肝內膽管結石的診治探討

【關鍵詞】膽管結石，肝內/外科學

膽石病是世界高發性疾病，對人類健康危害極大，尤其原發于肝內膽管系統的結石，病情復雜，并發癥發生率高，手術后復發率高，病死率高。一直是外科治療的難題。在東南亞和我國沿海地區，肝內膽管結石的發病率很高。肝內膽管結石是指位于肝總管分叉以上的結石。中華醫學會外科分會膽道外科學組于2003年廈門會議將肝內膽管結石分為以下類型：Ⅰ型：局限型; Ⅱ型：區域型; Ⅲ型：彌漫型（Ⅲa型：彌漫型不伴區域型毀損,Ⅲb型：彌漫型伴區域型毀損）;Ⅳ型：彌漫型伴膽汁性肝硬變。

1病因和病理

肝內膽管結石的成因于膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁淤滯、膽管變異、膽汁引流不暢等因素有關，其中以蛔蟲殘骸或肝吸蟲為核心的膽結石多見。肝內膽管結石幾乎全部為膽色素混合結石。左側肝內膽管結石明顯多于右側，左、右側肝內膽管廣泛存在結石者也不少見。肝內膽管結石常合并肝內膽管狹窄，以左側肝膽管最明顯，呈節段性分布，狹窄處常有膽管分支，狹窄遠端膽管擴張，其內存在或充滿結石。肝內膽管結石與膽管狹窄合擴張，二者互為因果。長期存在的膽結石，合并肝內膽管感染及膽汁淤滯，導致膽結石存在的肝段（葉）實質萎縮并于膈

肌粘連，對側肝呈代償增大，肝之外形改變，肝門向患側不同程度的旋轉。長期肝內膽管結石刺激可發生癌變。

2癥狀和診斷

單純肝內膽管結石的臨床表現頗不典型，多數患者因合并有膽總管結石或膽囊結石常表現為膽總管梗阻或急、慢性膽囊炎的癥狀。因此，大多數患者可有典型的夏科三聯證，甚至五聯證。少數患者無典型的膽道癥狀，僅時常感到肝區輕微疼痛或不適，伴有惡寒發熱，體檢時可捫及肝臟有不對稱的腫大和觸痛，臨床上常誤診為肝炎或肝膿腫。更有少數患者如術前未作經皮穿刺膽道造影，甚至手術時也沒有發現有肝內結石存在，而在術后膽道造影時被發現。所以，手術時仔細檢查肝臟，可能時應爭取在術前或手術臺上作膽道造影或其他的影像學檢查，對及時全面而正確地診斷肝內膽管結石有重要幫助。

3 治療

肝內膽管結石的治療仍應遵循｜“去除病灶、取凈結石、解除狹窄、通暢引流”的原則。根據不同的病情，選擇不同的處理方法。1.周圍型肝內膽管結石，無明顯臨床癥狀，不應手術處理。2.肝左葉膽管結石，肝外膽管不擴張也無結石，應施肝左外葉切除術，保護并顯露左葉膽管匯合部，并經匯合部切開左內葉膽管結石，在修復匯合部膽管。膽總管不必探查。3.合并膽總管結石并膽管擴張者，切開膽總管探查取石。術中用膽道鏡取石，也可用Fogurty導管取出肝內膽管結石，放置合適的“T”管引流。術后半月行B超和T管造影，判斷有無殘余結石。殘余結石在手術 6周后在用膽道鏡取石。4.合并肝門部（Ⅰ級）膽道狹窄者，應顯露肝門部左.右肝管，切開狹窄環，解除狹窄，取出結石，行肝門膽管空腸Ronx-en-y吻合術，同時切除膽囊。5.右半肝內膽管結石合并肝萎縮而左半葉正常者，也可切除萎縮的右半肝。6.全肝內膽管充滿結石而無法取凈，且肝功能損害有生命危險者，可施行肝移植術。合并肝內膽管炎時，應采用抗生素來治療，控制感染。

總之，針對新的情況，對每位患者采取個體化的治療方案。只要滿足“去除病灶、取凈結石、解除狹窄、通暢引流"”的要求，各種術式在某些適當的情況下靈活運用，都可取得良好效果。

參考文獻

1張啟瑜,錢禮.腹部外科學.人民衛生出版社.

2陳孝平,外科學.人民衛生出版社。

3董家鴻,肝內膽管結石臨床病理類型與手術方式的選擇.第二屆中國外科周，廈門，2003.

4李東華，陳孝平.肝內膽管結石的外科治療.中國普通外科雜志，2003,12(8):622-624.