股骨頭缺血性壞死的影像學診斷

關鍵詞股骨頭缺血性壞死X線平片CT掃描MRI

缺血性壞死(ANFH)也稱股骨頭骨無菌性壞死、股骨頭骨軟骨病、青年畸形性骨軟骨炎和扁平髖，也有以最初發現者的姓氏來命名稱賴哥-卡爾維-波爾則斯(Legg-Calve-Perthes)氏病。本病的特點是骨骺和干骺端的骨軟骨局限性缺血壞死，預后相對較好，可以再生或重新骨化。本病的病理基礎是骨的有活力成分(骨細胞、骨髄造血細胞和脂肪細胞)因缺血而死亡的復雜病理過程而不是炎性過程，所以本病公認比較恰當的叫法應該是股骨頭缺血性壞死。由于本病的發病年齡輕，致殘率極高，一直受到國內外的重視。股骨頭缺血性壞死的治療目前國內外仍無比較成熟的治療方案［1］，治療頗為棘手，治療的關鍵是在早期，早治療能防止股骨頭塌陷，恢復功能，因此發現早期股骨頭缺血壞死成為早治療的前提。

本文分析股骨頭缺血性壞死的病因、病理、分期及不同時期的影像學表現，探討影像學檢查方法的選擇和診斷時需要鑒別的類似疾病，提高對股骨頭缺血性壞死的認識，使早期診斷股骨頭缺血性壞死成為可能。

病因

股骨缺血壞死的病因比較復雜，目前仍未完全清楚，一般認為是因股骨頭骨骼血液供應中斷而引起的骨缺血壞死。引起血運中斷的原因目前主要認為的因素有長期嗜酒、大劑量使用激素、外傷、脂肪栓子、大劑量放射線照射后、內分泌紊亂、代謝障礙、低毒感染等［2］。

病理

股骨頭缺血性壞死的病理改變分為兩個階段［3］：①骨細胞死亡階段，骨髓的不同組織對缺氧的敏感程度不同，其中最敏感的是造血組織，供血不足6～12小時即死亡，骨細胞次之，缺血后12～48小時死亡，脂肪組織對缺氧最具抵抗能力，在供血不足2～5天內才會死亡。②以血管再生、骨再生和骨小梁吸收為特征的修復期。

分期標準

股骨頭缺血性壞死的分期體系較多，參照被廣泛認可的國際骨循環研究會(ARCO)分期［4］方法共分5期。①0期：骨活檢結果陽性，X線平片、CT掃描、MRI檢查陰性。②Ⅰ期：骨掃描和/或MRI檢查陽性，X線平片股骨頭斑點狀骨質稀疏及骨硬化囊性變。其中ⅠA期MRI股骨頭病變范圍占15%以下；ⅠB期MRI股骨頭病變范圍15%～30%以下；ⅠC期MRI股骨頭病變范圍30%以上。③Ⅱ期：X線平片及骨掃描陽性，股骨頭無塌陷，髖臼無變形。ⅡA期MRI股骨頭受累范圍15%以下；ⅡB期MRI股骨頭受累范圍15%～30%以下；ⅡC期MRI股骨頭受累范圍30%以上。④Ⅲ期：新月征和/或股骨頭塌陷，未涉及髖臼。ⅢA期X線平片上，新月征占股骨頭＜15%，或塌陷＜2mm，ⅢB期X線平片上，新月征占股骨頭15%～30%，或塌陷2～4mm，ⅢC期X線平片上，新月征占股骨頭30%以上，或塌陷4mm以上。⑤Ⅳ期：股骨頭變扁或塌陷，關節間隙變窄，骨性關節炎的表現影像學表現。

影像學表現

X線片：早期股骨頭缺血壞死X線平片檢查時無異常改變，大多數患者在X線平片檢查出現陽性改變時已屬中晚修復期［5］?？梢姽晒穷^關節面下低密度囊變區，囊變區邊緣相對清楚，內可見死骨影，片狀骨質疏松區，髖關節間隙增寬，股骨頸增寬、縮短等。晚期股頭變形、密度增高，頸干角減小，沈通氏弧線不連貫，髖臼窩變淺變寬，關節間隙變窄，關節面邊緣骨贅形成等。雖然早期股骨頭缺血性壞死的X線平片檢查常無陽性發現，診斷價值有限，但由于X線平片檢查操作簡單，費用較低，對顯示股骨頭整體全貌有明顯優勢，因此，對懷疑股骨頭缺血性壞死的患者，均應常規行平片檢查，鑒于X線平片對早期股骨頭骨骺缺血性壞死的診斷尚有一定限度，對臨床癥狀典型，懷疑為股骨頭缺血性壞死而X線平片又無陽性發現的患者，為了早期確診，應進一步做CT掃描或MRI檢查。如圖1所示。

CT、MRI征象：①0期：CT、MRI表現均正常。②Ⅰ期：CT可見股骨頭骨小梁星芒結構增粗、變形，有時伴有短線樣稍低密度影或簇狀、斑片狀以及條帶狀的硬化影，無“新月征”的出現，MRI在T1W Ⅰ上股骨頭斑點狀、小囊狀及線條狀低信號，部分呈高信號，T2W Ⅰ、STIR顯示為高信號。③Ⅱ期：CT表現為股骨頭斑片狀骨質硬化及囊變低密度區、星芒狀的骨小梁結構消失等，MRI在T1W Ⅰ上表現為股骨頭前上部邊緣斑片狀異常信號，在T2W Ⅰ、STIR上表現骨髓水腫的高信號。④Ⅲ期CT表現：在Ⅱ期的基礎上并見“新月征”及股骨頭的骨質碎裂及關節面塌陷，MRI在T1W Ⅰ上呈現片狀或不規則低信號區，軟骨塌陷，T2W Ⅰ上表現為內高外低的新月形［6］異常信號。⑤Ⅳ期：CT及MRI見股骨頭明顯變扁，MRI的T1W Ⅰ表現為大片狀不規則形低信號區，冠狀面見股骨頭明顯碎裂及塌陷、合并股骨頭肥大畸形，髖臼緣骨質增生及關節間隙變窄等退行性骨關節病的表現。如圖2、3所示。

圖2 同一患者，CT掃描見條帶狀高密度硬化影

鑒別診斷

股骨頭骨骺滑脫：此病常發生在12～16歲，常單側發病。典型的X線表現是骨骺向下移位，股骨頸上緣變平，甚至向外凸。此時，沿股骨頸上緣畫一直線，股骨頭不能與此線接觸。

先天性髖內翻：此病多發生在幼兒，主要的X線表現是股骨頸干骺端的下方出現游離的三角形骨塊，干頸角縮小，股骨頭向下移位，形成明顯的髖內翻。

髖關節結核：股骨頭缺血性壞死與髖關節結核的鑒別是有一定困難的，尤其是早期髖關節結核。但髖關節結核是炎性病變過程，早期即出現關節囊腫脹，股骨頭可略增大而不是縮小。骨質破壞多半是從邊緣非受力部位開始的，而不是骨骺壞死、囊變、節裂。

圖3 MRI見蜿蜒走行的斑點狀、線條狀低信號

影像學檢查方法的選擇

由于骨關節系統具有良好天然對比，X線平片檢查成為首選的檢查方法，它具有操作方便，價格低，顯示病灶、髖關節及股骨頭全貌整體性方面有明顯的優勢，但由于X線平片檢查對診斷早期股骨頭缺血性壞死敏感性低，漏診和假陽性時有報道［7］，CT在顯示病變細節能力方面具有較X線平片有很大的提高，它能發現X線平片不能檢出的早期病灶，而且在顯示細小病灶的位置、邊界、形態及骨小梁等細節方面與X線平片檢查相比更具優勢，特別是多排螺旋CT能進行任意方位多參數的后處理成像，對病灶的定位定性及股骨頭形態的觀察提供更有利幫助。目前，CT作為診斷股骨頭缺血性壞死的檢查手段，其應用價值已得到公認，但與MRI相比，CT不如MRI能直接反映病變早期骨髓水腫的形態改變，MRI具有多方位成像，組織分辨力高，圖像層次豐富等，且能通過良好的密度分辨率和空間分辨率提示病變解剖形態的變化，還可反映人體組織的病理及生理生化信息，顯示股骨頭缺血壞死早期的骨髓水腫、壞死及肉芽組織浸潤，MRI已被學者們公認為診斷早期股骨頭缺血性壞死最敏感的方法［8］。但它對骨質的細微結構改變及鈣化不如CT，且費用較高。

綜上所述，MRI可發現普通X線平片不能發現的早期病變，已被公認為診斷早期股骨頭缺血性壞死最準確、最敏感的理想方法，CT可發現早期病變，能觀察病變的范圍及程度，X線是診斷股骨頭缺血壞死和分期的常規手段［9］。在臨床實踐中，應根據患者的病情進展情況和經濟狀況來選擇適當的檢查方法。

參考文獻

1楊業林,徐杰,孫強,等.早期股骨頭缺血懷壞死影像學診斷的實驗研究［J］.中國傷殘醫學,2010,18(1):4-7.

2余開湖,馮敢生,鄭傳勝.DR、CT、MRI在股骨頭缺血性壞死的診斷和分期中的價值［J］.臨床放射醫學雜志,2004,23(2):151-153.

3張雪哲.股骨頭缺血性壞死的CT表現［J］.中華放射學雜志,1999,24(6):345.

4郭宇寧,衛小春.股骨缺血性壞死的分期［J］.實用骨科雜志,2007,9(13):535-536.

5Lavernia CT,Sierra RT,Grieco FR.Osteonecrosis of the femoral head［J］.J Am Acad Ort hop Surg,1999,7(4):250.

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7劉仁杰.CT在股骨缺血性壞死診斷中的價值［J］.中國醫藥指南,2010,48(10):94-95.

8劉士遠,張覃泉,施增儒,等.MR診斷股骨頭缺血性壞死的初步經驗［J］.臨床放射學雜志,2006,12(2):117.

9蘇輝,戴榮貴,吳傳榮.股骨頭缺血性壞死的影像學診斷比較［J］.實用醫技雜志,2003(6):163-165.