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【摘要】 目的：研究分析嚴重胸外復合傷的外科和ICU病房處理。方法：回顧性總結分析2011年1月-2013年12月筆者所在醫院收治的160例嚴重胸外復合傷患者臨床資料。結果：經手術和非手術治療后，治愈150例，死亡10例。死亡原因有創傷失血性休克4例，急性呼吸窘迫綜合征4例，多器官功能衰竭2例。結論：早期診斷、處理、嚴密監護和熟練的診治技能是救治成功的關鍵。
【關鍵詞】 胸外復合傷； 休克； 急性呼吸窘迫綜合征
中圖分類號 R655 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）16-0129-02
胸部創傷范圍很廣，包括由單純肋骨骨折到大血管損傷。嚴重胸外傷常伴有呼吸和循環功能障礙，且多有復合傷，病情危重，容易漏診和延誤診斷及治療[1-3]。筆者所在醫院2011年1月-2013年12月共收治嚴重胸外復合傷160例，現將其臨床資料分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組160例嚴重胸外復合傷患者，男134例，女26例；年齡6～72歲，其中21～45歲124例，占77.5%；致傷原因：交通事故傷86例（53.8%），工傷38例（23.8%），打擊傷24例（15.0%），其他12例（7.5%）。
1.2 損傷情況
開放性傷52例，閉合性傷108例。胸部損傷情況：胸部軟組織挫裂傷14例，胸骨骨折6例，兩根以上、多處肋骨骨折（連枷胸）70例，肺挫傷24例，創傷性濕肺28例，138例血胸和/或氣胸，其中雙側32例，全組均有不同程度的呼吸困難，18例（11.3%）出現呼吸窘迫綜合征（ARDS）。合并損傷：本組伴有多發性損傷者共130例，其中合并顱腦傷22例，心肺挫傷16例，心包裂傷8例，氣管斷裂2例，一側主支氣管斷裂6例，膈肌損傷10例，肝脾破裂14例，肺、胸壁血管破裂6例，還有合并四肢骨、骨盆骨折、膀胱損傷等。發生休克84例。
1.3 治療方法
非手術治療106例，占66.3%，主要包括胸穿抽氣或抽血，胸腔閉式引流及胸壁固定等。6例肺內及胸壁血管損傷大出血行手術探查止血，開胸術26例，其中穿透性心臟傷行心臟修補12例，氣管及一側主支氣管吻合術8例，肺葉切除術12例。肝脾破裂行肝破裂修補、脾切除術14例。18例呼吸窘迫綜合征進行呼吸機治療。
2 結果
本組治愈150例，死亡10例，死亡原因有創傷失血性休克4例，急性呼吸窘迫綜合征4例，多器官功能衰竭2例。
3 討論
3.1 嚴重胸外復合傷患者緊急救治
首先應對四種緊急的致命性胸部創傷立即進行有效的處理，包括：張力性氣胸、開放性氣胸、大范圍連枷胸及胸腔內大出血。上述任何一種創傷患者都有明顯的呼吸困難，應保障呼吸道通暢。當患者出現呼吸困難、低血壓、頸靜脈擴張、氣管向健側移位、患側呼吸音消失、叩診呈鼓音時，應高度懷疑張力性氣胸。緊急搶救措施是在鎖骨中線第2肋插入一個針頭，將張力性氣胸轉變為開放性氣胸，通常立即改善癥狀。開放性氣胸容易診斷，其簡易處理可用橡皮手套罩在傷處，并剪掉一只手指的尖端，形成一個使空氣可出不可進的單向活瓣，待全身癥狀改變后，可放置胸腔閉式引流管并修復胸壁損傷。連枷胸的定義是一段胸壁呈反常呼吸運動。大面積連枷胸會迅速引起呼吸衰竭，必須立即氣管插管和正壓通氣。沒有立即出現呼吸衰竭的患者不需馬上氣管插管，應積極清除呼吸道分泌物，濕化吸氧，保證血氧飽和度至少在90%以上，要充分止痛，肋間神經阻滯和硬膜外止痛尤其適用。纖維支氣管鏡在清除呼吸道分泌物中可以發揮很大作用。血胸通常是由于肺實質裂傷、肋間血管損傷、胸壁損傷、支氣管動脈或胸腔大血管損傷而引起。一經胸部X線片確診，即應放置胸腔閉式引流。為了引流血液，胸腔引流管最好是在第5或第6肋間，并盡量后放，此流管口徑應當選擇較大者（36Fr）。筆者認為如果立即從胸腔引流管流出1000 ml以上血液，出血速度仍然在100～200 ml/h，應立即急診開胸手術。
3.2 嚴重胸外復合傷的手術治療
胸外傷需開胸止血或其他修補等緊急手術者約10%，而大多數只需早期采用胸腔閉式引流術[4]。本組嚴重胸外復合傷行開胸術26例（16.3%）。對剖胸指征應從嚴掌握：（1）心臟大血管傷和心包填塞；（2）胸內持續大出血；（3）氣管、支氣管和食管損傷。穿透性心臟傷行心臟修補12例，緊急開胸手術時患者取仰臥位，左側略墊高，行左前外側切口。若損傷修補需暴露右心，可以經胸骨向右側延長切口，進入右胸；必要時也可以向后延伸切口顯露降主動脈，通過這種切口可以很快暴露心臟。最易受傷的部位是右心室，可以用手指壓住受傷處直至完成縫合控制出血。氣管及一側主支氣管吻合術8例，氣管支氣管修補術的原則是將黏膜相互對合，氣管支氣管橫斷的修復需要先進行充分清創并注意不要損傷血供，然后用可吸收縫線縫合全層，再用胸膜或肋間肌加強，如果需要，可行標準的支氣管成形術，有時需要用體外循環，這會帶來一些并發癥。也可選用支氣管插管，應用選擇性支氣管通氣進行修補。穿透性或鈍性肺門損傷出血，可以迅速指壓控制，然后再鉗夾阻斷。在這種情況下通常需做全肺切除。本組肺葉切除術12例。下胸部或上腹部損傷，尤其合并多根肋骨骨折，需注意胸腹傷合并，且有骨盆損傷可能。本組合并肝脾破裂14例。部分胸外傷由于損傷肋間神經，可致腹痛、腹肌緊張，應結合X線、超聲及腹腔穿刺進行鑒別。胸腹聯合傷手術途徑視病情而定。顱腦傷的手術處理一般多在胸腹傷處理之后進行，但顱內血腫明顯存在時應優先開顱減壓或兩組手術同時進行。
3.3 嚴重胸外傷合并ARDS
嚴重胸部外復合傷是較強的直接暴力撞擊或擠壓胸部，導致多處多根肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷。連枷胸的反常呼吸運動，及肺挫傷造成肺組織出血水腫、通氣功能、氧彌散功能障礙和肺內分流增加，肺的順應性下降，導致呼吸窘迫和低氧血癥，常在傷后24 h內發展成為ARDS。由于外傷致ARDS死亡率高達70.5%[5]，且ARDS的征象常被胸外傷及合并癥的癥狀所掩蓋而不易發現，易延誤診治，因此必須嚴密觀察病情，持續監測血氣，早期預測和診斷。根據文獻[6]的診斷標準，參照血氣分析，以下可考慮為ARDS：（1）嚴重胸外傷患者，存在呼吸窘迫、缺氧、一般氧療效果不佳；（2）在吸氧5 L/min以上或面罩給氧時，PaO2<8 kPa，Qs/Qt≥20%，PaO2/FiO2≤26.77 kPa，SvO2<60%；（3）除外心源性肺水腫的呼吸衰竭，CAV<1.96 kPa；（4）依賴機械通氣>24 h；（5）胸部X線動態觀察，有ARDS的特征性改變。胸部CT對胸外復合傷及肺挫傷的診斷準確率明顯高于X線胸片，與實際肺挫傷非常吻合，為肺挫傷及ARDS的早期診斷創造了條件[7-9]。本組24例肺挫傷，18例呼吸窘迫綜合征。胸外復合傷致ARDS患者，由于有肺出血、水腫、肺泡萎陷和肺內分流增加以及通氣血流比例失調而造成難以控制的低氧血癥，常需機械通氣治療，本組18例ARDS中面罩給氧不能改善癥狀，均給予氣管插管機械通氣，對機構通氣>3 d者，行氣管切開術。
參考文獻
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（收稿日期：2014-02-14） （編輯：何玉勤）
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