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摘 要：農村醫療衛生事業改革是中國醫療衛生體制改革的重要組成部分，對于統籌城鄉經濟社會發展，維護和促進農民的健康權益，加強農村社會保障制度建設，促進社會公平，都具有重要的現實意義。結合實際，分析了河北省農村地區醫療衛生工作存在的主要問題，并提出了相應的解決對策。
關鍵詞：河北??；農村；醫療衛生；保障體系
中圖分類號：F320 文獻標志碼：A文章編號：1673-291X（2012）25-0041-03
農村醫療衛生工作是中國醫療衛生工作體系的重要組成部分，也是工作的重點。按照黨的十七大提出的到2020年“人人享有基本醫療衛生服務”的要求，關鍵就是要解決農村醫療衛生工作。當前，由于歷史、經濟、社會等原因，廣大農民的醫療隆重需求尚不能得到有效滿足，由政策支撐的公共衛生服務能力尚不能達到為廣大農民提供病源預防、疾病控制、醫療救治、婦幼保健等公共衛生優質服務的目標，著力解決農村居民看病難、看病貴問題是各級政府關注民生、改善民生工作的重要內容。
一、河北省農村醫療衛生事業存在的主要問題
目前河北省農村地區醫療衛生服務事業發展取得了一定成績，但同時也存在一定的問題。
（一）農村醫療衛生經費投入不足，公共財政特征不突出
農村醫療衛生事業發展緩慢、水平低的根本原因在于政府對農村醫療衛生事業的經費投入不足。提高農村醫療衛生事業水平，絕不是衛生部門一家之責，資金的投入應該以政府為主體。目前河北省城鎮居民與農村居民享受的基本醫療衛生服務差距較大，說明在農村地區公共產品與服務的供給中，公共財政的“公共性”特征并不突出。河北省農村醫療衛生經費不足主要表現在兩個方面：一是投入總量不足。相對于農村居民巨大的醫療衛生服務需求來講，目前財政資金的投入只是杯水車薪，同時，政府對農村醫療衛生事業的投入占財政總支出的比重也偏低。2007—2009年，全省醫療衛生支出占財政支出的比重分別為5.18%、6.39%、7.44%，全省平均水平尚且如此，那么分攤到農村的經費也就更少得可憐了。由于經費不足，造成醫療機構的補償機制不健全，人員經費標準過低，農村醫療衛生機構不得不依靠基本醫療服務的微薄利潤補充人員經費的不足，“以藥養醫”的現狀依然存在，從而造成群眾看病難、看病貴。醫師在看病用藥上沒有過多考慮農民的支付承受能力，尤其在縣級醫療機構治病費用過大，在治療過程中存在過度檢查、過度用藥情況，農民難以承擔醫療費用，更住不起院。同時公共衛生經費投入不足，工作經費缺口較大，疾病控制、愛國衛生、健康教育等公共衛生職能履行比較艱難。二是財政醫療衛生事業經費的投向結構不合理。第一，全省的醫療衛生事業經費投入主要是向城鎮居民傾斜，據測算，城鎮居民與農村居民人均醫療衛生事業經費的比例大概在4∶1，衛生資源的分配極不合理，差距過大。第二，目前的經費支出主要是向縣級大醫院傾斜，而對基層醫療機構的投入嚴重不足，許多鄉鎮衛生院、村衛生所負債經營，設備老化，危房長期無力改造，嚴重制約了基層醫療機構的可持續發展，弱化了基層醫療衛生服務機構在三級醫療服務體系中的作用。經費的短缺，一方面使得農民醫療負擔加重，因病致貧、因病返貧現象在個別地區仍比較突出，另一方面使得基層醫療衛生機構運轉難以為繼。由此也造成廣大農村居民對基層醫療衛生機構服務的不滿意。
（二）農村醫療衛生資源配置不合理，基礎設施建設薄弱
自建國以來，中國衛生資源的配置一直是向城市地區傾斜的，城鎮居民享受了醫療衛生資源的80%，而農村居民僅享受全部醫療衛生資源的20%，長期的資源不合理配置致使農村醫療衛生服務機構的發展嚴重落后于城市，基礎設施建設極其薄弱。
一方面，由于鄉鎮衛生院、村醫務室的數量、分布、診療條件不足等原因而無法滿足廣大農民看病吃藥的基本需求，群眾對這些醫療機構的滿意度越來越低。另一方面，出于對鄉鎮衛生院、村醫務室的不信任，村民會比較傾向于選擇去縣級或以上的醫院就診，這又造成了基層醫療衛生資源的閑置。這種嚴重循環又進一步加劇了農村醫療衛生服務的供求矛盾。
（三）新型農村合作醫療制度尚有缺陷
河北省自2003年選取部分縣（市）作為新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合）的試點地區，到2011年第一季度，新農合參合人數5 020萬，參合率達到95%。從2003年開始試點的新型農村合作醫療制度在保障農民享受基本醫療衛生服務、減輕農民醫療負擔方面發揮了重要作用。但在實踐中也日益暴露出一些問題。
1.報銷比例偏低，保障水平低。在起付線、封頂線的設計上，新農合制度存在一定的缺陷。根據河北省衛生廳公布的2011年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架的要求，一般門診補償不設起付線，每參合農村居民年門診統籌補償封頂線可設定為60元～100元。到不同級別醫院住院治療的參合農民，其住院補償起付線鄉級為100元～150元，縣級為300元～400元，市級為800元～1 200元，省級為1 500元，省外三級及以上醫院為3 000元～4 000元。很多農民表示，平時遇到大病的情況比較少，到鄉鎮衛生院基本上以輸液治療為主，一次輸液的費用大概在100元左右，剛剛達到起付線標準，能夠報銷的費用非常低，受益水平有限。而對于那些重特大疾病的患者而言，報銷額度的最高限制可能也會使其并不富裕的生活雪上加霜。
2.報銷程序煩瑣。按照目前河北省有關規定，農村居民在本地區定點醫療機構門診、住院治病可實行即時報銷，程序較簡單。但對于特殊病種醫療費和在外當地醫保定點醫療機構門診、住院治療的費用在報銷時需由本人或代理人憑有關資料回戶籍所在鄉鎮申報。有時因為憑證不完整、不合格，報銷人員可能需要在醫院和報銷機構間往返數次，大大增加了報銷成本。
3.新農合弄虛作假現象時有發生。由于農村居民數量眾多，而專門從事合作醫療的工作人員數量明顯不足，監管工作量過大，同時由于新農合定點醫療機構分布較分散，部門鄉鎮衛生并未實行電腦管理，使得在日常工作中出現差錯、疏忽也就在所難免，這也就給制造假發票、假資料甚至冒名頂替提供了可乘之機。此類事件會使參合農民對新農合的認識出現偏差，既然不參合也可以拿到醫療基金，那以后就干脆不用繼續參合了。使新農合在農民心目中的形象和信譽受到了影響。
二、完善河北省農村地區醫療衛生服務體系的思路
從經濟屬性上分析，農村地區醫療衛生事業屬于公共服務的范圍，尤其是農村公共衛生更可劃入到純公共物品的范疇。而公共財政的目的正是為滿足社會公共需要，為全體社會成員提供公共產品和服務的。要想從根本上解決河北省農村醫療衛生工作當前存在的問題，就必須以滿足社會公共需要為財政職能定位，逐步理順政府與市場的關系，轉變政府的經濟職能和財政職能，構建公共財政的基本框架，解決政府在農村醫療衛生服務供給中存在的“越位”、“缺位”和“錯位”現象。
（一）強化政府在農村醫療衛生事業發展中的責任，加大財政資金投入
農村醫療衛生事業屬于公益事業的范疇，涉及到廣大人民群眾的切身利益，在建設覆蓋全體農村居民的醫療衛生體系中，應首先明確政府是組織者、領導者和監管者，應以公共財政理論為基礎，在公共財政框架內合理分配財政資金。政府應將農村醫療衛生工作作為重要的民生工作來抓，制訂并完善農村醫療衛生管理制度。第一，政府要結合當地實際情況編制農村醫療衛生事業發展規劃，并納入到當地國民經濟和社會發展總體規劃中，明確政府責任，訂立發展目標，充分利用投資、財政、物價、金融等政策手段，加強對農村醫療衛生事業發展的宏觀調控與監管。要注重規劃的可操作性，通過調查研究，對農村醫療衛生資源進行合理布局，加強城市醫院與農村醫療衛生機構之間的聯系與溝通，可考慮將城市醫院過?；蜷e置的設備調劑到農村醫療機構，形成醫療資源共享，提高設備使用率。第二，加大財政對農村醫療衛生事業的投入總量，按照河北省委、省政府《關于進一步加強農村衛生工作的決定》中的要求，要按照公共財政的要求，逐年增加衛生投入，增長幅度不低于同期財政經常性支出的增長幅度?？煽紤]通過增加政府的稅收收入和非稅收入，并將其主要用于農村醫療衛生建設，也可考慮將河北省每年發行的地方政府公債中的一部分拿出來支持農村的疾病防治和公共衛生服務體系的建設，為城市醫院閑置醫療設備的使用效率，可以將其提供給基層醫療衛生服務機構使用，可讓醫療服務更多地深入農村、惠及農民，推進農村醫療衛生事業發展。第三，優化財政對農村醫療衛生事業的支出結構。在政府財力比較緊張的情況下，政府應加大對農村公共衛生事業的投入。結合當前實際，應主要增加對農村疾病預防與控制、農村婦幼衛生事業、農村醫療衛生救助等專項經費的投入，同時加強預算管理，充分發揮財政資金使用效益。
（二）合理配置農村衛生資源，加大基層醫療衛生服務機構基礎建設
農村醫療衛生機構的服務能力無法滿足廣大農民的日益增長的醫療衛生需求的原因之一就是農村醫療衛生基礎設施的缺乏。為改變農村醫療衛生基礎設施薄弱的問題，需要進一步整合農村醫療衛生資源，按照統一規劃、合理布局的要求盡快完成農村三級醫療服務機構的標準化建設，尤其是基層醫療衛生機構的建設。
村衛生所、診所和硬件建設情況直接關系到其向群眾提供的醫療服務的數量和質量，也關系到其能否充分發揮疾病預防、健康知識傳播和組織改善環境衛生活動等職能。對村級衛生室業務用房達不到規定要求的，可采用大力爭取政府財政資金支持與鼓勵社會資金投入相結合的方式，加快村級醫療衛生機構的改擴建工程，盡快實現基本設施的達標。同時還應對村級醫療衛生機構的醫療診治設備進行調整，淘汰陳舊落后的設備，補充性能先進、操作簡便的新式設備，提高其醫療衛生服務水平。
（三）進一步完善新型農村合作醫療制度
1．進一步加強對新農合制度的宣傳。全省各地在提高農民參加新農合積極性方面都做了大量宣傳工作，通過廣播、電視、報紙、展板、參觀等各種方式進行了廣泛動員，但效果不甚理想，主要原因是這些宣傳大多只是表面文章的宣傳，對于新農合制度的具體細節，如定點醫療機構有哪些，參合后農民需要履行哪些義務、哪些疾病不屬于保障范圍、結算程序、異地治療本地報銷的程序等方面做得并不到位，導致部分村民對該項制度認識不清，出現農民自己認為可以報銷的醫療費用但得不到相應補償，這在一定程度上抵消了新農合制度的積極效用，降低了農民參合的積極性。因此，有必要在今后的宣傳中加強對新農合制度的細節宣傳，對新農合制度產生的誤解要做好解釋工作，使更多的農民參加新型農村合作醫療。
2．規范農村醫藥市場的管理。規范農村醫藥品市場的運行，理順農村醫藥品價格，既能有效減輕農民醫療救治費用，又能保證農村各項社會經濟事業順利發展。（1）完善基本藥物制度。首先，擴大國家基本藥物目錄。由省級政府規范基本藥品采購的程序、驗收、結算等工作，建立全省統一的基本藥物采購系統，選擇合格、規范、服務好的配送企業，做到全省統一采購、統一配送、統一定價。建立藥物儲備制度，加強藥品、醫療器械的監管。其次，建立基本藥物優先選擇和合理使用制度。由政府舉辦的農村基層醫療機構要全部配備和使用基本藥物，允許患者憑處方到零售藥店購買藥物，基本藥物應全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄，并使報銷比例明顯高于非基本藥物。（2）藥品實行零差率銷售。采用政府打包采購的方式，壓縮藥品流通領域的中間環節，取消藥品的批零差價，將藥品價格降低，讓利于百姓，這對于患者來講無疑是重大利好。但于醫療衛生機構來講，取消藥品加價、提成，使藥品利潤為零，無疑會影響其正常經營發展，據統計，全省基層醫療衛生機構的業務收入中有60%是來自于藥品收入的。要想從根本上扭轉以藥養醫的局面，需要政府的大力支持，即要由政府財政對基層醫療衛生機構給予足額補償，否則肯定會影響零差率銷售政策的效果。（3）適當提高醫療技術勞務價格。醫務人員提供的醫療衛生技術服務得不到正確的價值表現，價格長期偏低是當前農村醫藥市場的另一問題。應按照醫務人員提供醫療衛生服務的成本，綜合農民的承受能力合理確定農村醫療衛生技術勞務的價格，回歸其自身價值。對于鄉村醫療機構提供的基本醫療服務價格，應低于縣級醫療機構，以引導農民就近治療。
農村醫療衛生工作的改革是一項復雜的系統工程，要實現建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的最終目標，需要政府、社會、家庭及個人的共同努力。只有融合各種力量，積極探索，人人享有基本醫療衛生服務的目標就一定會實現。
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[責任編輯吳高君]
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