2023年門診先進集體申報材料【五篇】（完整文檔）

門診先進集體申報材料范文第1篇很多人一提到理賠過程，就覺得頭大。記者也遇到過像趙先生這樣被理賠問題折騰得心力交瘁的讀者。其實，只要了解了保險公司理賠的環節和步驟，對每步需要注意的事項做到心中有數，就會下面是小編為大家整理的2023年門診先進集體申報材料【五篇】（完整文檔）,供大家參考。

門診先進集體申報材料范文第1篇

很多人一提到理賠過程，就覺得頭大。記者也遇到過像趙先生這樣被理賠問題折騰得心力交瘁的讀者。其實，只要了解了保險公司理賠的環節和步驟，對每步需要注意的事項做到心中有數，就會發現理賠門檻其實并沒想象中那么高，理賠程序并不復雜，心里會踏實很多。

及時報案

《保險法》第22條規定：
“投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人?！卑l生保險事故(出險)后，相關人員(投保人、被保險人、受益人)應該盡快將保險事故的發生通知保險公司，稱為報案，這是一項法定義務。

報案是理賠申請的第一步，報案的及時與否對保險公司來說很重要，可能會關系到能否理賠。一方面，可以采取必要措施防止損失擴大，另一方面，可以及時調查發生經過、收集證據。

不同的保險產品，對報案時間的限制不同，其中以意外險、家財險、車險和重大事故對報案時間要求最嚴格，有些甚至限定為保險事故發生后的24小時內。在保險合同中，都有“保險事故通知條款”一項，一定要按照要求去做。如果保單上沒有標明具體的報案時限，也最好不要超過7天。

報案可以采用書面方式，也可以采用口頭方式。比如可以通過撥打保險公司服務熱線(報案電話)、發送傳真、委托人或直接到保險公司網點等方式報案。

有幾項內容是在報案時需要說明的。

1、被保險人基本信息：姓名、身份證號碼(或被保險人的出生日期)。

2、保單的基本情況：保單號、投保險種、保險金額、保險期限、繳費情況等，其中以保單號尤為重要。

3、保險事故基本情況：發生時間、地點、原因及損害現狀、被保險人目前情況等。如果是財產險，還要告知相關機構的處理情況，如果是醫療保險，通知的內容還要包括就診醫院、診斷結果等。

4、報案人基本信息：姓名、證件號碼、與出險人關系、聯絡方式等。其中聯絡方式非常重要，要隨時保持暢通。

另外，對于存在非正常原因導致保險事故可能性的案件，如車禍、兇殺、不明原因死亡以及保險事故造成對第三者的損害，可能會引發訴訟的案件，除了向保險公司報案外，還應該及時向公安、交警等政府執法部門報案，以便盡快偵破案件，盡快理賠。

采取電話報案的方式比較方便。很多保險公司的服務電話都是免費的，而且大部分保險公司都會對通話過程錄音，并會在一定時間內留存錄音；
為穩妥起見，報案人還可以記下報案時間以及話務員的號碼，以便需要時調取錄音。

提交相關材料

《保險法》第23條規定：“保險事故發生后，依照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料?！北ｋU公司會根據提供的證明材料來確定立案與否，因此提供索賠申請材料是最關鍵也是最繁瑣的一步。很多理賠申請就是因為證明材料不齊全、不清晰而需要提供補充證明和資料，耽誤了時間。

理賠申請的必備材料包括被保險人身份證原件和申請人身份證原件、保險合同正本、最近一次繳費憑證、《理賠申請書》，如果投保人不能去辦理索賠，需要他人代辦時，還要提交《理賠委托書》(注明授權范圍)。完整無誤地填寫各種材料并留存《理賠申請書》的客戶聯，是申請人需要留意的兩件事。

此外，根據情況不同，申請人還要提供其他必需的證明材料。

事故類證明　事故類證明大致包括意外事故證明、傷殘證明、死亡證明、銷戶證明等。

醫療類證明　包括診斷證明、手術證明、門診病歷及處方、病理及血液檢驗報告、醫療費用收據及清單等。

受益人身份及與被保險人關系證明受益人身份證明(指受益人本人持身份證即可，若委托他人帶領，則需要提供當地公證處出具的委托公證書及其本人身份證明)，受益人與被保險人關系證明(如夫妻關系、父母關系、子女關系證明)。

理賠相關證明和資料可以按照保險合同中“索賠申請”的具體要求來準備。但保險公司相關人員也表示，由于某些原因，可能實際操作中的具體要求與合同中寫明的會有微小區別。出險后應詳細閱讀保單并在報案時向保險公司工作人員咨詢，以掌握應收集的理賠材料和其有效性。有條件的，還可對咨詢過程做錄音。

等待審批

按照保險公司要求，申請人提供了所有證明和資料后，保險公司工作人員會按照規定，對有關證據進行收集，以核實保險事故以及相關材料的真實性。如果沒有發現問題，理賠申請會進入審核狀態。案件經辦人根據相關證據認定客觀事實、確定保險責任后，計算給付金額，做出理賠結論。再經簽批人復核無誤后結案，保單受益人便可獲得賠付了。

從提交材料到結案需要一段時間，根據情況不同會有所差異。案情簡單、保險金額較小、材料齊備的，理賠決定會很快作出；
反之，調查過程會耗時較長，申請人等待的時間也比較久?！侗ｋU法》第24條對保險公司理賠期限的規定為“應當及時作出核定”，在《最高人民法院關于審理保險糾紛案件若干問題的解釋(征求意見稿)》中，對于“及時”的解釋為“一般為三十日，確有困難的除外”。

目前，監管機構、各保險公司都盡量在縮短保險理賠等待時間上下功夫。比如，北京保險行業協會在2006年推出的《北京保險行業意外傷害保險、健康保險服務規范(試行)》中就規定：
“對于符合索賠條件，且申請資料齊全、不需要進一步核實的理賠申請，保險公司應自受理之日起10個工作日內作出理賠決定，并及時將處理結果告知客戶。對于10個工作日內尚無法確定處理結果的理賠申請，保險公司應將處理進展情況通知客戶?！?/p>

保險公司工作人員調查階段，不僅需要相關部門及機關的配合，作為申請人 也要對保險公司提出的需要給予積極配合，否則會影響理賠款的及時支付。

通知領款

保險公司作出賠付決定后，會按照申請書上的聯系方式及地址聯系相關受益人領取理賠款。

繼承順序

如果受益人為指定受益人，則按照合同約定，按照指定順序領取保險金。

如果受益人為法定受益人，則必須由第一順序繼承人(配偶、子女、父母)領取，領取人領取前還要簽署書面保證，保證由他通知到其他第一順序繼承人。

若受益人為無民事行為能力人，則由其監護人代為領取。

領取方式

門診先進集體申報材料范文第2篇

2、曾在國有、集體企業工作滿XX年以上的原固定工或勞動合同制職工，累計繳費滿15年以上，后因企業破產、改制失業后，按靈活就業人員政策繼續繳費的，繳費期間因病經鑒定醫療終結并完全喪失勞動能力，達到以上年齡的可以申請辦理因病提前退休或退職。

《企業職工非因工傷殘或因病完全喪失勞動能力標準》報名時，可與當地人力資源和社會保障部門領取。

報名辦法和時限

符合病退休條件的人員由個人寫出書面申請報名。報名時間從XX年11月22日開始到XX年12月7日結束。報名時需填寫《XX年度企業職工因病提前退休報名登記表》，同時填寫《職工因?。ǚ且蚬へ搨﹦趧幽芰﹁b定表》。

勞動能力鑒定

經省人社廳同意，經省人社廳同意，從今年開始，我市企業職工病退工作，在全市推行自愿申請、公開報名、嚴格勞動能力鑒定的辦法，省人社廳下達我市的控制指標，不再向各縣區（含財政直管縣）和中、省、市直企業下達。按照規定，企業職工病退（含各縣區及財政直管縣），經市勞動能力鑒定委員會初次鑒定合格后，須報省勞動能力鑒定委員會最終評審。為體現公平、公正、公開、杜絕弄虛作假，省、市勞動能力鑒定委員會將委派技師或有關專家進行心電圖、b超、ct等檢查、檢驗或派專家進行監督。不再要求申請人現到醫院開診斷證明或病歷。申請人提供的原有近3年(精神病近5年)的住院、門診病歷材料、近期醫療機構診斷證明書、x光片、ct、ect、mri片、b超及病歷報告書、化驗單等資料只作為參考。紀檢部門將對鑒定的各個環節進行全程監督，擬辦理因病提前退休人員名單，在企業（在人事機構托管人員在社區）顯著位置公示10天，接受社會監督。對弄虛作假，出具虛假檢查、檢驗報告，偽造診斷證明和住院病歷的，要追究有關醫療衛生機構領導及有關醫務人員的責任。參加鑒定的醫療衛生專家，簽署虛假鑒定意見，要追究醫療衛生專家的責任。

按照省物價局、省財政廳《關于勞動能力鑒定收費標準的通知》（冀價行費〔XX〕20號）規定，組織鑒定時每人收取400元鑒定費。必要的檢查、檢驗費由承擔鑒定工作的醫院按規定標準收取，費用自理。不論鑒定結果是否達到完全喪失勞動能力，鑒定費、醫院收取的各項檢查、檢驗費，均不再退還。

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一、申辦條件

（1）男年滿50周歲、女年滿45周歲。

（2） 在順德區累計繳費年限已達享受基本養老金待遇規定的繳費年限(含視同繳費年限)

（3）因病或非因工致殘經勞動能力鑒定委員會確認完全喪失勞動能力。

二、所需資料

（1）經所屬工作單位或村（居）委會蓋章確認的《因病提前退休申請審批表》（附表一，以下簡稱審批表）一式兩份；

（2）申請人身份證原件及復印件一份（原件退回申請人）；

（3）診療病歷復印件或診斷證明書原件及復印件（原件退回申請人）；

（4）相關的檢查報告復印件（如肝功能、b超、血像、腎功能等）、影像檢查（x光片、ct、mri（核磁共振））等；

注：提交材料為復印件的，需注明與原件一致，加蓋印章并核對原件。

三、操作流程

（一）提出申請

申請人達到規定年齡和繳費年限（含視同繳費年限）后提交所需資料到順德區各鎮街社保辦事處以書面提出申請。

（二）審查受理

辦事處初審申請人提交的資料，申請人提供材料不完整的，辦事處應當及時告知申請人需要補正的全部材料。申請人提供的申請材料完整且符合規定要求，屬于因病提前退休業務范圍且在受理時效內的，予以受理并現場出具《醫院體檢介紹信》（附件二）及《勞動能力鑒定介紹信》（附件三）各一式兩份，其中一份由辦事處連同申請資料一并歸檔，另一份交申請人。

（三）申請鑒定

申請人先憑《醫院體檢介紹信》到指定醫院進行體檢，然后憑《勞動能力鑒定介紹信》及鑒定所需材料到勞動能力鑒定委員會申請鑒定。

（四）組織鑒定

勞動能力鑒定委員會受理勞動能力鑒定申請之后，應當在規定時間內，按照規定的辦法、程序和標準，作出勞動能力鑒定結論。

（五）結論送達

勞動能力鑒定結論作出后，由勞動能力鑒定委員會將《勞動能力鑒定結論書》移交養老保險科下發各鎮街辦事處，由辦事處審批并將結果送達申請人。

四、辦理時限

勞動能力鑒定具體時限由勞動能力鑒定委員會負責，辦事處自接收鑒定結果起3個工作日內作出審批結果并通知申請人。

五、退休申請手續

門診先進集體申報材料范文第3篇

一、建立工傷認定聯席會議機制。成立由市人社局工傷保險處牽頭，市、區人民法院和市法制辦、市總工會等部門參加的工傷認定聯席會議機制，定期通報工傷案件查辦進展情況，統一工傷認定政策把握尺度，研討交流工傷認定疑難問題和典型案例，協調解決在制度運行和工傷認定鑒定過程中出現的新情況和新問題。

二、建立工傷案件協審機制。建立由市人社局工傷保險處、政策法規處、調解仲裁處、勞動關系與監察處、仲裁院等部門參加的工傷認定協審機制，負責對全市重大、復雜、疑難案件的協審工作。同時區（除贛榆區）工傷認定部門所辦非重大、復雜、疑難案件，在作出認定前要到市人社局工傷保險處進行審核。

三、建立工傷認定行政、經辦部門聯辦機制。在工傷案件調查認定工作中，建立工傷經辦機構提前介入機制，經辦機構與工傷認定部門共同參與工傷案件的調查取證和行政復議、行政訴訟的庭審應訴工作。

四、規范工傷案件調查核實程序。工傷認定部門受理工傷認定申請后，應對用人單位、受傷職工或者其近親屬、工會組織提供材料的真實性進行審核，對事故案情事實不清或存在疑點的，應實地調查采集、核實證據，不能簡單地以用人單位未舉證為由而不經核實便做出工傷認定決定；
對醫療診斷證明描述的傷情部位不完整或不清晰的，應要求受傷職工或用人單位提供醫療機構出具入出院記錄、手術治療情況等完整明確的傷情部位診斷證明，不得用疑似診斷表述傷情部位；
對申報材料難以確定職工傷殘是否與工傷存在因果關系的，應按照《關于工傷認定中職工傷殘與工傷因果關系確認問題的處理意見》（勞社醫〔2008〕2號）要求確認因果關系后，依法作出是否工傷的決定。

五、規范工傷認定主動糾錯程序。認定工傷決定書送達后，當事人有證據證明認定工傷決定書載明的傷情部位存在錯誤或遺漏的、或社會保險行政部門審查發現原認定工傷決定書有誤的、或工傷職工傷殘與工傷因果關系確認后需要對認定工傷決定書進一步補充的，作出工傷認定的工傷認定部門應及時撤銷原認定工傷決定書，并重新作出認定工傷決定書。

六、規范文書送達制度。一是規范送達形式。一般采用直接送達，送達時應要求簽收人寫清姓名、職務及身份證號碼，留置送達的，可邀請基層組織或工會組織人員見證；
路途遙遠或其他原因不能直接送達的，可采用郵寄送達，并向郵政部門索取回執；
以上方式均不能送達的，方可采用公告送達，但必須記明采用公告送達的原因和經過。二是規范送達內容。案件受理后，應向用人單位和工傷職工送達《工傷認定申請受理決定書》，同時還應送達《工傷認定申請書》副本、《工傷認定申請舉證通知書》及空白的《法定代表人身份證明》、《授權委托書》、《法律文書送達地址確認書》。

七、依法開展勞動能力鑒定工作。按照《工傷保險條例》規定，市勞動能力鑒定委員會負責組織、實施全市轄區內的勞動能力鑒定工作。各縣區人社部門應協助市勞動能力鑒定委員會辦理收取勞動能力鑒定申請材料、通知勞動能力鑒定安排信息、協調勞動能力鑒定地點、維持鑒定現場秩序等事宜，但不得從事整理勞動能力鑒定資料、抽取及通知勞動能力鑒定專家、組織勞動能力鑒定體檢及勞動能力鑒定專家評審會、制發勞動能力鑒定結論、保存工傷職工勞動能力鑒定檔案等行為。在勞動能力鑒定工作中，對拒絕調查、拒不提供相關情況、不服從安排以及不配合檢查、偽裝病情、弄虛作假的，勞動能力鑒定委員會辦公室有權作出相應的處理，直至退回申請資料，終結勞動能力鑒定。經兩次通知拒不參加勞動能力鑒定的，視為放棄勞動能力鑒定申請，退回申請材料。

門診先進集體申報材料范文第4篇

1．1資料來源

資料來源于國家衛生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區)衛生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區)新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數據資料采用Excel軟件進行統計。運用描述性統計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數量、定點醫療機構級別的確定、醫療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區)新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

2．1實施方案出臺時間

衛生部于2010年6月《關于開展提高農村兒童重大疾病醫療保障水平試點工作的意見》，到2011年6月，全國29個省(自治區、直轄市)出臺了實施方案，雖然于2012年相關文件，但其兒童先心病免費救治工作啟動時間較早。2011年4月，衛生部出臺文件要求逐步擴大重大疾病救治試點的病種范圍(優先考慮婦女兩癌、重性精神疾病等病種);2011年，全國共出臺擴大病種實施方案及相關文件16份。2012年5月，衛生部《關于做好2012年新型農村合作醫療工作的通知》要求推開終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核6種大病保障，同時將血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌12個病種納入試點范圍;2012年，各地共出臺擴大病種實施方案17份。2012年11月衛生部出臺《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》(以下簡稱《意見》)，進一步明確了各省(市、自治區)大病保障的目標任務和工作要求。2013年9月國家衛生計生委文件進一步要求以省(市、自治區)為單位全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。

2．2實施方案覆蓋病種

根據衛生計生委要求，2013年各地應全面推開20個病種的重大疾病保障試點工作。目前，8類大病中，內蒙古婦女兩癌及艾滋病機會性感染尚未納入，寧夏僅開展了兒童兩病保障，僅出臺了兒童先心病免費救治工作實施方案，其余省(市、自治區)全部納入;12類大病中，吉林、重慶兩地各有4類尚未納入、陜西只將8類大病納入，其余省份全部納入。除國家規定優先納入試點的20種大病外，16個省(市、自治區)新增了部分病種，其中安徽省新增病種數最多，達到了30種，以冠心病、白血病等心血管系統疾病為主;其余大部分省份新增病種為1－8種。同時，部分地區結合本地實際，將一些地方病或發病率較高的病種納入大病保障范圍，如內蒙古新增的布魯氏桿菌病，新疆、青海兩地分別增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定點醫院的確定

衛生部《意見》指出:重大疾病實行分級診療制度，20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治，復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。各地定點醫療機構級別的確定主要包括4種類型。

2．4補償機制

按照衛生部要求，新農合對相關病種的實際補償比例原則上應當達到本省限定費用的70%左右，在此基礎上，由醫療救助對符合條件的患者再行補償。各省(市、自治區)在實施方案中對按病種付費的費用定額標準和支付方式進行了規定，一些地方探索利用新農合基金建立了大病補充補償基金或購買商業大病保險。

2．4．1推行按病種付費為主的支付方式。根據國家要求以及各省實施方案的規定，重大疾病的診療費用支付主要采取按病種付費，包括按病種限額付費、按病種定額付費兩種形式，其他支付方式有按病種限額與定額相結合、按床日付費、按人頭付費等形式。

2．4．2費用定額和報銷比例。先行試點的兒童“兩病”多采取統一規定費用定額標準和報銷比例的方式。對擴大病種在不同級別醫療機構就診的費用定額標準和報銷比例的確定大致分為3種形式。對于超出定額標準的費用，除海南省規定由定點醫院和參合患者按1:1比例承擔外，其余各地普遍規定由定點醫療機構承擔。青海、河南、湖南、內蒙古等地對兒童兩病等病種的報銷比例規定有所不同。新疆、、湖南兒童先心病均推行免費救治政策。見表4。

2．5申報及結算程序

衛生部《意見》要求，各級新農合經辦機構應按照便民、利民原則，簡化并規范重大疾病的救治申報和結算報銷流程，推行定點醫療機構即時結報和異地結報，推進新農合、醫療救助“一站式”服務。

2．5．1申報程序。對于大病患者救治申報程序的規定主要有以下兩種形式:福建、貴州、海南、江蘇、河南、湖北、湖南、廣東、河北、江西等地要求患者到定點醫療機構確診后開具相關證明，經新農合機構審批后再開展按病種付費診療;安徽、云南、四川、寧夏、則由定點醫療機構確診并審查患者參合信息后，對確診符合大病報銷條件的患者按重大疾病類別進行管理，并做好相關材料備案和標注工作，患者出院后由醫院向新農合經辦機構提交申請補償的材料。

2．5．2即時結報與“一站式”報銷模式。各地大病診療費用基本實行即時報銷。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山東、上海、甘肅等大部分省份規定，大病患者出院時只需按照規定的定額比例支付自付費用，由定點救治醫院墊付其余全部費用，并由新農合經辦機構將基金應付款和醫療救助墊付款“一站式”撥付醫院。云南、河北、浙江、內蒙古等地新農合經辦機構僅撥付基金應付款，醫院墊付的醫療救助資金則需由醫院向民政部門提出申請。貴州、青海兩地即時結報則采取由新農合基金向醫院預付報銷定額的部分費用，醫院墊付剩余報銷費用，患者支付自付費用的方式。

2．6管理與保障措施

2．6．1申報管理。在重大疾病的救治申報管理方面，針對患者納入大病報銷的限制條件分別作出了規定，主要包括3方面:①參加新農合;②疾病診斷及主要治療方法符合各省方案規定的保障范圍;③在各省指定的重大疾病定點救治醫院按規定的臨床路徑或診療方案治療。同時，安徽、海南、河南等地還在實施方案中規定，在1個參合年度內，重大疾病住院患者同一種疾病限享受1次方案規定的重大疾病保障政策(方案另有規定的除外)，再次住院發生的醫藥費用不納入大病保障。

2．6．2組織管理與保障措施。各地實施方案中對于大病保障政策的組織管理和保障措施，主要從加強組織領導、確保服務質量、提高管理水平、加大查處力度幾個方面作出了要求。省、市、縣各級衛生、民政、財政部門分別負責實施方案的制定和組織實施與監督;在確保服務質量方面，一般要求各救治醫院要在臨床路徑基礎上制定各保障病種的標準化診療方案，嚴格掌握入、出院指征，從手術、麻醉、治療、藥品及輔助檢查等環節著手，確保醫療質量，有效控制費用。同時要求各級衛生行政部門及經辦機構組織對救治醫院進行監督檢查和考核評估，重點對診斷升級、分解住院、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為進行嚴肅查處。

3討論

3．1大病保障政策目標

逐步緩解農村大病患者家庭的“因病致貧”問題是新農合大病保障政策的根本出發點?？紤]到新農合基金穩定性和使用效率，優先納入試點的20種重大疾病均為疾病負擔相對較重、災難性衛生支出發生率較高的病種，如兒童先心病、婦科和消化系統惡性腫瘤。目前，各地大病保障政策均能圍繞緩解“因病致貧”問題的核心目標，絕大多數地區的試點病種范圍和補償水平達到國家要求，并有1/2的省份結合實際情況新增了部分試點病種。在保障機制方面，盡管仍有少數省份采取提高政策范圍內報銷比例的方式，但按病種限額補償70%與醫療救助相結合仍然是各省大病補償的主要形式，符合救助條件的患者自付費用不超過定額的10%，并且在按項目付費別強調了大病補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目目錄的限制，能夠較好地滿足重大疾病通常存在報銷目錄外費用高的特點。在救治申報與報銷程序的制定方面，盡管各省份具體步驟存在一定差異，但都遵循“便民利民”的基本原則，特別是大病診療費用“即時結報”和“一站式”報銷的普遍推行，能夠方便患者即時獲得補償。

3．2大病保障付費方式

按病種付費作為預付費制度的一種，與按項目付費等后付制相比，在兼顧醫療質量與住院費用控制方面具有明顯優勢，也是新農合大病保障費用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病費用支付都適用按病種付費，因該支付方式通常以某個疾病治療方法的主操作和/或主診斷為基礎來確定費用定額標準，因此多適用于診斷清楚、療效確切和費用離散度低的疾病，對于一些臨床上診斷分型較為復雜的惡性腫瘤以及重型精神疾病等病程長短差異較大的病種則并不適用。目前僅內蒙、遼寧、新疆等少數省(自治區)在按病種付費的基礎上，對部分病種探索推行其它支付方式改革。同時，有1/3的省份采取了按病種限額付費，在不超過費用最高限額的范圍內，同類疾病的診療費用高低可以根據病情的不同按照實際提供的診療項目價格和數量而調整，但該種支付方式失去了嚴格意義上的預付費制度的控費能力，其本質上仍屬于后付制，對大處方、大檢查等行為的約束作用有限。出現上述現象的原因，一是由于目前國家層面出臺的大病保障政策中，針對重大疾病的補償形式主要強調了按病種付費，而未對不同病種的適宜性作出具體規定或要求;二是由于目前我國按病種付費制度的發展尚處于初級階段，省級層面仍未建立起統一、細化的疾病分型分類標準，難以根據不同病種的實際需要合理測算預付費的費用標準［1－2］。

3．3大病分級診療制度

縣級醫療機構作為我國基層醫療衛生服務提供網絡的龍頭，應當承擔大部分重大疾病的診療服務，國家鼓勵通過差別化醫保報銷政策、支付方式改革等措施引導各級定點醫療機構之間建立分工協作和雙向轉診機制。從目前各省(市、自治區)制定的政策看，分級診療制度仍未完全建立，1/3的省份并未將縣級醫療機構作為主要定點機構，僅有不到1/5的省份開展了重大疾病診療費用的差別化報銷。即使是在已經推行差別化報銷的省份，不同級別醫療機構之間報銷比例差距相對較小，難以有效引導患者到縣級醫療機構就醫。導致差別化報銷政策以及分級診療制度難以推行的重要原因，一方面可能是由于縣級醫療機構診療能力有限、資源配置相對不足，難以成為大病患者就診的首選［3－4］;另一方面，省級層面尚未制定不同級別醫療機構之間具體的雙向轉診標準，大部分省份對于不同病種的首診、篩查程序缺少明確的規定。

3．4醫療服務監管體制

國家要求各省(市、自治區)納入試點的20種大病以循環、消化、呼吸系統惡性腫瘤和心腦血管系統疾病為主，這些疾病多具有病程長、診療費用高、臨床分型較復雜等特點［5］。以兒童白血病為例，根據衛生部制定的費用標準，急性早幼粒細胞白血病標危組和中危組的定額標準分別為8萬元和15萬元，相差達到7萬元;而對于婦女兩癌及消化系統惡性腫瘤等大病，多數省份并未針對同一病種的不同分型或分期分別制定費用標準。在費用定額確定的情況下，容易發生診斷升級或推諉重癥患者以及分解住院、放寬住院標準、不嚴格執行臨床路徑等各種逐利行為，建立完善的醫療質量監管和控制體制顯得尤為重要。而目前盡管各省(市、自治區)在實施方案中提出要求各級衛生行政部門及經辦機構對救治醫院進行監督檢查和考核評估，但并未對不同部門的監管職能進行細化并制定統一的考核評估標準，對于定點醫療機構內部質量監督機制的建立缺少強制性的制度設計。監管體制的缺陷，首先是由于在按病種付費制度下，醫保經辦機構尚未充分發揮其作為購買方的職能，未能與醫院建立起基于合理的定額協商基礎之上的外部監督機制［6］;同時，定點醫院自身對按病種付費制度下的內部質量管理給予的重視不足。

4建議

4．1大病保障以定額付費為主，探索多種形式的支付方式改革

各地大病保障按病種付費的具體形式存在差異，為使其控費效果得到更好的體現，建議結合實際情況逐漸由限額付費過度到定額付費，對一些臨床分型較為復雜的惡性腫瘤等病種，應分級制定費用標準，并根據重大疾病診療過程中病情的異常變化給予一定的費用浮動空間。同時，大病報銷工作應與新農合支付方式改革相結合，充分發揮不同付費制度的激勵機制，克服單一付費方式的弊端。根據病種需要，對于一些不適用于按病種付費的疾病類型，如重性精神病、終末期腎病，以及一些臨床分類較為復雜的惡性腫瘤等病種，應積極探索按床日、總額預付以及按項目付費等多種支付方式［7－8］。

4．2明確不同級別定點醫療機構的定位，加快推進差別化報銷政策

應合理劃分不同級別醫療機構對不同病種的診療功能定位，確立縣級醫療機構作為大病救治定點醫院的主體地位，并統籌推進差別化報銷政策，合理拉開不同級別醫療機構的報銷比例差距，引導患者到基層就醫［9］。同時，以重大疾病的臨床?？颇芰ㄔO為核心，重點提升應主要在縣級醫療機構得到治療的終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌等疾病的診療技術水平，完善相應的設施和設備配置。省級層面應加快制定病種雙向轉診標準，確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后，在必要的情況下及時轉診到三級醫療機構。

4．3建立明確的醫療服務監管職責分工和考核機制

門診先進集體申報材料范文第5篇

在日本因品質革命戰勝美國的企業成為經濟強國后，許多國家和地區都認識到質量的重要性。于是這些國家開始從國家的層面來表達對品質的重視，推動品質的提升。以美國為例，美國設立了波多里奇國家質量獎，并由總統親自頒發。波多里奇國家質量獎評審標準，包括領導、戰略、顧客和市場、測量分析改進、人力資源、過程管理、經營結果等七個方面。后來人們發現，贏得波多里奇國家質量獎的企業，在股市上的表現遠遠高于其它未獲獎的企業。該評獎標準后來逐步風行世界發達國家與地區，成為一種卓越的管理模式，即卓越績效模式，朱蘭博士則稱其為實現質量目標的路線圖。卓越績效模式的用途

卓越績效模式不是目標，而是提供一種評價方法，卓越績效模式提供了一個綜合的實現質量的組織模型，通過使用這種方法對企業的經營管理進行評價，找出企業急需改善的重點并進行改進，從而達到卓越績效的目標。同時也使人們能夠了解那些成功的應用這一模型的組織的經驗。

企業使用卓越績效評價準則自評，指導企業找出改善的重點，并進行改進活動，從而實現卓越績效，在國外已有幾十年的時間，而我國則起步較晚，2001年才由中國質量協會開始推廣，由于起步較晚，在國內還有相當多的企業對于自我評鑒的作用與目的不是很清楚，因此，希望通過本文能夠幫助企業從評價開始，走向卓越績效。

卓越績效模式評價指南

我把使用卓越績效模式進行企業評價診斷的過程分為3個步驟，以利于大家理解，如圖1所示：

圖1 企業評價診斷過程

第一步、明確企業實施卓越績效模式評價活動的目的

通常企業實施卓越績效模式評價活動有如下兩個目的：

1、以獲獎為目的的卓越績效模式評價活動

卓越績效模式起源于美國的國家質量獎，受這些質量強國的影響，我們國內也有國家質量獎，因此有些企業將越績效模式評價重點放在國家質量管理獎的申請上，而國家質量獎的申請第一步是要提交申報材料，因此申報材料的撰寫，便成為企業所著重的項目，造成企業將大量的資源投入這項文書作業?；〞r間研究如何撰寫、咨詢專業人員或顧問…等做法確實提高了申報材料的質量，但是企業所投入的人力、時間、金錢等成本，除了強化申報材料的內容外，對于企業內部的質量改善沒有起到作用，這樣的結果似乎不是企業參與質量獎評審的目的。

2、以追求卓越績效為目的卓越績效模式評價活動

優秀的企業總是能夠緊跟時代的腳步，采用最先進的管理模式來達成企業目標，因此，

企業可以卓越績效模式評價活動，清楚的描述企業現況，并針對企業現況量身訂做的改善模式，并進行徹底的改善，以達到改善企業的經營績效的真正目的。

第二步：進行卓越績效模式評價活動

進行卓越績效模式評價活動主要有三個重點，第一是要通過公司的經營管理會議，向公司各部門及階層人員明確評價活動的目的是在于改善企業的經營管理活動，并告知評價的范圍及進行評價的計劃安排，以贏得各個部門的支持及配合，確保能夠達成評價的效果。

第二個重點是要選擇執行卓越績效模式評價活動的人員。

由于卓越績效模式評價活動其實就是在給企業做體檢，也就是企業診斷，和我們一般人做體檢要到專門的醫院找專業的不同科室的醫生去檢查一樣，企業診斷的工作也不是隨便找個人就能做的，企業診斷的范圍非常廣泛，涵蓋了經營、管理、發展等各重要層面。所以，「企業診斷是很專業、很困難的工作。必須是具有經營、管理、策略運作、科技運用等之專業知識與經驗的專家才有能力來執行「企業診斷。我們簡列如下：

· 具有豐富的經營、管理等方面的專業知識及經驗。

· 對于國內外經濟發展、科技發展與應用、市場信息等能深入了解。

· 對企業所屬之產業環境、重要廠商之營運狀況、產業經營之成功要素及競爭條件均能夠充分掌握。

· 具有良好的發掘問題，以及分析、整合及判斷之能力。

· 對于廣為企業所使用之管理工具、管理系統、IT應用系統等的了解。

· 對于「企業診斷之范圍、構面及相關項目能充分的了解。

進行企業診斷時，診斷人員最好能具備上面所提到的條件，在卓越績效模式評價活動推行初期，企業可能不具備專業的人員，因此也可以和咨詢顧問來共同完成企業診斷的工作。

第三個重點就是卓越績效模式評價活動的執行，在執行診斷前，最核心也最困難的工作就是根據本企業的特色，去建立企業診斷的架構，并定義診斷問卷的項目及衡量標準，可參考“卓越績效模式評價準則”來制定或在顧問師的指導下來制定診斷問卷。在問卷制定完畢之后即可開始實際的進行卓越績效模式評價活動。

第三步：報告評價結果并采取改進行動

各項診斷項目經過診斷之后，可以使用1，2，3，4，5分的方式給予評分值。用得分來表示導入程度，實施程度或實施成效的不同程度。因此進行評價是可行的。每一評價項目均可打出1至5的一個適當的分數。至于系統、流程運作或執行績效等大項目的績效值則是其所涵蓋的診斷項目得分值的平均數或加權平均值，如表1。如果進行企業診斷的評審人員不只一位，則各項評價項目的評價得分就以平均值來表示。

診斷項目得分計算表

系統或流程 評價項目 評價得分 平均值 權重 加權平均值

員工質量教育訓練 3

質量管理 SPC執行狀況 4 3.5

質量改善推動 3

產品質量提升 4

六標準偏差運作 財務績效 3 3.33

質量文化的建立 3

顧客關系管理系統 CRM 信息系統 4 3

顧客信息之搜集 2

表1 診斷項目得分計算表

診斷之后，針對評價得分較低的項目要提出改善對策。例如在「質量管理中的一項評價項目「員工質量教育訓練其得分較低，則要提出改善建議，見下表2。然后，權責單位需依改善建議進行相關改善活動。

診斷項目改善建議表

診斷項目 建議 改善活動 改善目標

1. 未依計劃訓練之

員工盡快做好

質量管理：
可委外辦理 工作安排 在11 月份完成

員工質量教育訓練 2. 人資部門與相關

部門協商

制造過程

產品良率低 可成立項目小組改善 1、作為六西格瑪項目進行改善 良率提升至業界標桿

表2 診斷項目改善建議表