勞動合同申請書【五篇】【優秀范文】

我叫***，女，**歲，大專文化，****年*月調入國土資源局工作，簽訂了為期三年的勞動合同，現在***上班。幾年來，我在局領導和同事們的關心、支持下，按照崗位職責要求和行為規范，認認真真地做好了本職下面是小編為大家整理的勞動合同申請書【五篇】【優秀范文】,供大家參考。

勞動合同申請書范文第1篇

我叫***，女，**歲，大專文化，****年*月調入國土資源局工作，簽訂了為期三年的勞動合同，現在***上班。幾年來，我在局領導和同事們的關心、支持下，按照崗位職責要求和行為規范，認認真真地做好了本職工作，盡心盡責地完成了領導所交給的各項工作任務?，F合同到期在即，經本人考慮，決定申請續訂勞動合同，其理由有：

一、幾年來，以優質的服務樹立了良好的對外形象。

窗口辦是國土資源局對外的“窗口”和“門面”，其主要職能就是受理申請文件、接待群眾來信來訪工作。長期以來，本人始終堅持方便群眾、為民辦事的原則，主動微笑打招呼，主動詢問釋疑，主動維護窗口辦事程序，主動接文辦事，主動打電話通知客戶辦理結果；
注意每一個細節，辦好每一件事情，接待好每一個客戶；
真心實意地為群眾著想，認真負責地為群眾辦事，做到微笑出自內心，辦事出自真心，心里裝著群眾，盡心為著群眾。認真布置政務公開宣傳欄，向群眾公開辦事結果，宣傳國土法律法規，做到簡潔明了，每月一期。

二、以認真嚴謹的態度做好規費的收繳、統計工作。

非稅收入管理改革前，收費做到日清月結，當收當存，繳款通知單與收款收據同行，開票人與收款人分離；
改革后能認真學習好**縣非稅收入管理改革條例及操作業務，嚴格按《**省非稅收入管理條例》的規定設定、征收。按月編制各股室完成創收任務情況表，為領導及各股室負責人提供了下一步工作安排的參考依據。

三、以頑強的毅力提高了個人的自身素質。

工作之余，繁瑣的家務之后，利用休息時間集中精力，積極主動地學習國土法律法規，抓好業務學習，不斷為自己“充電加油”，以使個人業務素質適應不斷發展變化的新形勢。2002年通過考試取得了由中華人民共和國國土資源部頒發的土地估價師資格證書，在2005年國土資源與環境保護世紀行演講比賽中獲得*等獎，在2005年的全國成年人高考統一考試中被****學院錄取為本科生。為適應國土資源信息化建設，大力推進電子政務，完善政務信息網上公開制度，以信息化推進國土資源管理現代化的形勢，認真學習電腦基本知識，現在，對“用友grp非稅收入開票管理系統”操作流利，對“led演播室”軟件編輯制作流程能得心應手。

幾年來，我在平凡的崗位上做著一些平凡的事，雖然也是盡心盡責，也取得了些微小的成績，但離領導的要求可能還有一定的差距，如果局領導同意我續訂勞動合同，我將更加努力學習，勤懇工作，本本分分做人，踏踏實實做事！

此致

敬禮

申請人：***

勞動合同申請書范文第2篇

乙方：xx（身份證號 xx ）

甲、 乙雙方就勞動關系終止達成如下協議：

一、 原勞動合同自x年x月x日起至x年x月x日止。

二、 甲、乙雙方同意，自x年x月x日起終止勞動關系。

三、 甲、乙雙方同意終止合同補償金為x個月工資（按當事人上年度月年均工資計算）合計：xx（小寫：xx元）。

四、 本協議自簽字日起生效。

五、 本協議一式三份，甲、乙、市社保局各執一份。

甲方：xx公司 乙方簽字：

（蓋章）

勞動合同申請書范文第3篇

申請人徐某，2009年通過招聘到本市某認證有限公司從事資格認證工作，雙方沒有簽訂書面勞動合同，但該單位委托人才機構為申請人繳納了自申請人入職至其申請勞動仲裁當月的社會保險費。本案被申請人為本市某生物科技有限公司，該公司與某認證有限公司擁有共同的法定代表人，且兩企業在相同地址辦公。徐某自稱2011年11月經其本人申請調入被申請人單位從事環境影響評價工作，2012年10月8日因個人原因辭職，2012年11月9日起再未到單位上班，隨后申請人到本委申請勞動仲裁。在2011年11月至2012年10月期間，申請人不僅完成了被申請人安排的工作，也完成了某認證有限公司安排的工作，申請人的報酬按照其所評估項目合同金額乘以雙方約定的比例計算。被申請人在接到仲裁委應訴通知后，提交答辯意見，稱申請人并非該單位員工，雙方不存在事實勞動關系，該單位借用申請人資格證進行環評工作并向申請人支付費用的行為，并不能作為判斷雙方存在勞動關系的依據，同時，被申請人提交了申請人的養老保險對賬單，用以證實申請人與某認證公司存在事實勞動關系。申請人對被申請人證據的真實性不持異議，但堅持認為與被申請人存在事實勞動關系，申請人為證實其主張，提交了蓋有被申請人單位公章的工作證明和顯示單位名稱為某生物科技工程有限公司的環評上崗證書。被申請人稱其無法核實申請人提交工作證明上公章的真實性，且工作證明有可能是該單位在申請人報考從業資格證時為其出具的，不能作為勞動關系的建立憑證;行業的特殊性導致環評上崗證顯示的工作單位并不一定是申請人實際工作的單位，該證據證實申請人與被申請人存在業務關系。申請人請求被申請人為其出具解除勞動合同證明，返還扣押的資格證書。

處理結果

駁回申請人的仲裁請求。

爭議焦點

申請人與被申請人之間是否構成勞動關系。

評析

本案中，對于申請人與被申請人由于借用環評資格而發生的業務往來是否可以視作勞動關系，存在兩種觀點:一種觀點認為，申請人在庭審中提交了被申請人單位為其出具的勞動關系證明，并且申請人的環評資格證書中顯示其工作單位也是本案被申請人單位，被申請人對申請人完成該公司工作的事實也不持異議，雙方雖然沒有訂立書面勞動合同，但是申請人接受被申請人管理，申請人從事的工作是被申請人業務的組成部分，而且從被申請人處獲得勞動報酬，這符合勞動關系成立的要件，足以證明申請人與被申請人之間存在事實勞動關系，因此，應當支持申請人的部分仲裁請求。另一種觀點認為，雖然申請人提交了蓋有被申請人單位公章的工作證明和顯示單位名稱為某生物科技工程有限公司的環評上崗證書，但是考慮行業的特殊性以及國家對于相關資格證書考取的規定，以上兩份證據僅能證明申請人與被申請人之間存在業務往來，申請人的工作時間并不固定，申請人所獲得的回報，在一定程度上是基于其具有的環評師資格，且數額并不固定，因此，本案認定申請人與被申請人之間存在勞動關系過于牽強，不應支持申請人的仲裁請求。筆者贊同采用第二種觀點進行裁決。值得注意的是，被申請人與某認證公司為同一法人，且辦公地點相同，申請人又同時完成兩個公司的工作，這就容易給認定勞動關系造成障礙。本案，申請人為證實其主張，提交了工作證明和環評上崗證書。被申請人質證稱，工作證明有可能是該單位在申請人報考從業資格證時為其出具的，不能作為勞動關系的建立憑證;行業的特殊性導致環評上崗證顯示的工作單位并不一定是申請人實際工作的單位。分析申請人從事環評行業實際狀況可知，申請人提交的工作證明和環評上崗證書僅能夠證明，申請人借用被申請人的行業資格考取了環評資格，并不足以說明申請人即為被申請人單位員工，申請人在為被申請人單位完成環評工作并獲得相應報酬的同時，也依靠其認證資格完成某認證公司的工作并獲得相應報酬，某認證公司為申請人繳納了2009年入職至申請人申請勞動仲裁當月的社會保險費，綜合以上情況分析，申請人向被申請人主張基于勞動關系基礎上的權利，沒有事實和法律依據，屬訴訟主體不適格，故本委裁決駁回申請人要求被申請人為其出具解除勞動合同證明的請求。申請人要求被申請人返還扣押的證書的請求，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》，并非勞動爭議仲裁受案范圍，故不予審理。

啟示與思考

勞動合同申請書范文第4篇

第一條為了公正及時解決勞動爭議，保護當事人合法權益，促進勞動關系和諧穩定，制定本法。

第二條中華人民共和國境內的用人單位與勞動者發生的下列勞動爭議，適用本法：

（一）因確認勞動關系發生的爭議；

（二）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議；

（三）因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議；

（四）因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議；

（五）因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議；

（六）法律、法規規定的其他勞動爭議。

第三條解決勞動爭議，應當根據事實，遵循合法、公正、及時、著重調解的原則，依法保護當事人的合法權益。

第四條發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議。

第五條發生勞動爭議，當事人不愿協商、協商不成或者達成和解協議后不履行的，可以向調解組織申請調解；
不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行的，可以向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁；
對仲裁裁決不服的，除本法另有規定的外，可以向人民法院提訟。

第六條發生勞動爭議，當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。與爭議事項有關的證據屬于用人單位掌握管理的，用人單位應當提供；
用人單位不提供的，應當承擔不利后果。

第七條發生勞動爭議的勞動者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推舉代表參加調解、仲裁或者訴訟活動。

第八條縣級以上人民政府勞動行政部門會同工會和企業方面代表建立協調勞動關系三方機制，共同研究解決勞動爭議的重大問題。

第九條用人單位違反國家規定，拖欠或者未足額支付勞動報酬，或者拖欠工傷醫療費、經濟補償或者賠償金的，勞動者可以向勞動行政部門投訴，勞動行政部門應當依法處理。

第二章調解

第十條發生勞動爭議，當事人可以到下列調解組織申請調解：

（一）企業勞動爭議調解委員會；

（二）依法設立的基層人民調解組織；

（三）在鄉鎮、街道設立的具有勞動爭議調解職能的組織。

企業勞動爭議調解委員會由職工代表和企業代表組成。職工代表由工會成員擔任或者由全體職工推舉產生，企業代表由企業負責人指定。企業勞動爭議調解委員會主任由工會成員或者雙方推舉的人員擔任。

第十一條勞動爭議調解組織的調解員應當由公道正派、聯系群眾、熱心調解工作，并具有一定法律知識、政策水平和文化水平的成年公民擔任。

第十二條當事人申請勞動爭議調解可以書面申請，也可以口頭申請?？陬^申請的，調解組織應當當場記錄申請人基本情況、申請調解的爭議事項、理由和時間。

第十三條調解勞動爭議，應當充分聽取雙方當事人對事實和理由的陳述，耐心疏導，幫助其達成協議。

第十四條經調解達成協議的，應當制作調解協議書。

調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。

自勞動爭議調解組織收到調解申請之日起十五日內未達成調解協議的，當事人可以依法申請仲裁。

第十五條達成調解協議后，一方當事人在協議約定期限內不履行調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。

第十六條因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議，用人單位在協議約定期限內不履行的，勞動者可以持調解協議書依法向人民法院申請支付令。人民法院應當依法發出支付令。

第三章仲裁

第一節一般規定

第十七條勞動爭議仲裁委員會按照統籌規劃、合理布局和適應實際需要的原則設立。省、自治區人民政府可以決定在市、縣設立；
直轄市人民政府可以決定在區、縣設立。直轄市、設區的市也可以設立一個或者若干個勞動爭議仲裁委員會。勞動爭議仲裁委員會不按行政區劃層層設立。

第十八條國務院勞動行政部門依照本法有關規定制定仲裁規則。省、自治區、直轄市人民政府勞動行政部門對本行政區域的勞動爭議仲裁工作進行指導。

第十九條勞動爭議仲裁委員會由勞動行政部門代表、工會代表和企業方面代表組成。勞動爭議仲裁委員會組成人員應當是單數。

勞動爭議仲裁委員會依法履行下列職責：

（一）聘任、解聘專職或者兼職仲裁員；

（二）受理勞動爭議案件；

（三）討論重大或者疑難的勞動爭議案件；

（四）對仲裁活動進行監督。

勞動爭議仲裁委員會下設辦事機構，負責辦理勞動爭議仲裁委員會的日常工作。

第二十條勞動爭議仲裁委員會應當設仲裁員名冊。

仲裁員應當公道正派并符合下列條件之一：

（一）曾任審判員的；

（二）從事法律研究、教學工作并具有中級以上職稱的；

（三）具有法律知識、從事人力資源管理或者工會等專業工作滿五年的；

（四）律師執業滿三年的。

第二十一條勞動爭議仲裁委員會負責管轄本區域內發生的勞動爭議。

勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄。雙方當事人分別向勞動合同履行地和用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁的，由勞動合同履行地的勞動爭議仲裁委員會管轄。

第二十二條發生勞動爭議的勞動者和用人單位為勞動爭議仲裁案件的雙方當事人。

勞務派遣單位或者用工單位與勞動者發生勞動爭議的，勞務派遣單位和用工單位為共同當事人。

第二十三條與勞動爭議案件的處理結果有利害關系的第三人，可以申請參加仲裁活動或者由勞動爭議仲裁委員會通知其參加仲裁活動。

第二十四條當事人可以委托人參加仲裁活動。委托他人參加仲裁活動，應當向勞動爭議仲裁委員會提交有委托人簽名或者蓋章的委托書，委托書應當載明委托事項和權限。

第二十五條喪失或者部分喪失民事行為能力的勞動者，由其法定人代為參加仲裁活動；
無法定人的，由勞動爭議仲裁委員會為其指定人。勞動者死亡的，由其近親屬或者人參加仲裁活動。

第二十六條勞動爭議仲裁公開進行，但當事人協議不公開進行或者涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私的除外。

第二節申請和受理

第二十七條勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

前款規定的仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續計算。

勞動關系存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制；
但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出。

第二十八條申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

仲裁申請書應當載明下列事項：

（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

（二）仲裁請求和所根據的事實、理由；

（三）證據和證據來源、證人姓名和住所。

書寫仲裁申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議仲裁委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

第二十九條勞動爭議仲裁委員會收到仲裁申請之日起五日內，認為符合受理條件的，應當受理，并通知申請人；
認為不符合受理條件的，應當書面通知申請人不予受理，并說明理由。對勞動爭議仲裁委員會不予受理或者逾期未作出決定的，申請人可以就該勞動爭議事項向人民法院提訟。

第三十條勞動爭議仲裁委員會受理仲裁申請后，應當在五日內將仲裁申請書副本送達被申請人。

被申請人收到仲裁申請書副本后，應當在十日內向勞動爭議仲裁委員會提交答辯書。勞動爭議仲裁委員會收到答辯書后，應當在五日內將答辯書副本送達申請人。被申請人未提交答辯書的，不影響仲裁程序的進行。

第三節開庭和裁決

第三十一條勞動爭議仲裁委員會裁決勞動爭議案件實行仲裁庭制。仲裁庭由三名仲裁員組成，設首席仲裁員。簡單勞動爭議案件可以由一名仲裁員獨任仲裁。

第三十二條勞動爭議仲裁委員會應當在受理仲裁申請之日起五日內將仲裁庭的組成情況書面通知當事人。

第三十三條仲裁員有下列情形之一，應當回避，當事人也有權以口頭或者書面方式提出回避申請：

（一）是本案當事人或者當事人、人的近親屬的；

（二）與本案有利害關系的；

（三）與本案當事人、人有其他關系，可能影響公正裁決的；

（四）私自會見當事人、人，或者接受當事人、人的請客送禮的。

勞動爭議仲裁委員會對回避申請應當及時作出決定，并以口頭或者書面方式通知當事人。

第三十四條仲裁員有本法第三十三條第四項規定情形，或者有索賄受賄、、枉法裁決行為的，應當依法承擔法律責任。勞動爭議仲裁委員會應當將其解聘。

第三十五條仲裁庭應當在開庭五日前，將開庭日期、地點書面通知雙方當事人。當事人有正當理由的，可以在開庭三日前請求延期開庭。是否延期，由勞動爭議仲裁委員會決定。

第三十六條申請人收到書面通知，無正當理由拒不到庭或者未經仲裁庭同意中途退庭的，可以視為撤回仲裁申請。

被申請人收到書面通知，無正當理由拒不到庭或者未經仲裁庭同意中途退庭的，可以缺席裁決。

第三十七條仲裁庭對專門性問題認為需要鑒定的，可以交由當事人約定的鑒定機構鑒定；
當事人沒有約定或者無法達成約定的，由仲裁庭指定的鑒定機構鑒定。

根據當事人的請求或者仲裁庭的要求，鑒定機構應當派鑒定人參加開庭。當事人經仲裁庭許可，可以向鑒定人提問。

第三十八條當事人在仲裁過程中有權進行質證和辯論。質證和辯論終結時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢當事人的最后意見。

第三十九條當事人提供的證據經查證屬實的，仲裁庭應當將其作為認定事實的根據。

勞動者無法提供由用人單位掌握管理的與仲裁請求有關的證據，仲裁庭可以要求用人單位在指定期限內提供。用人單位在指定期限內不提供的，應當承擔不利后果。

第四十條仲裁庭應當將開庭情況記入筆錄。當事人和其他仲裁參加人認為對自己陳述的記錄有遺漏或者差錯的，有權申請補正。如果不予補正，應當記錄該申請。

筆錄由仲裁員、記錄人員、當事人和其他仲裁參加人簽名或者蓋章。

第四十一條當事人申請勞動爭議仲裁后，可以自行和解。達成和解協議的，可以撤回仲裁申請。

第四十二條仲裁庭在作出裁決前，應當先行調解。

調解達成協議的，仲裁庭應當制作調解書。

調解書應當寫明仲裁請求和當事人協議的結果。調解書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章，送達雙方當事人。調解書經雙方當事人簽收后，發生法律效力。

調解不成或者調解書送達前，一方當事人反悔的，仲裁庭應當及時作出裁決。

第四十三條仲裁庭裁決勞動爭議案件，應當自勞動爭議仲裁委員會受理仲裁申請之日起四十五日內結束。案情復雜需要延期的，經勞動爭議仲裁委員會主任批準，可以延期并書面通知當事人，但是延長期限不得超過十五日。逾期未作出仲裁裁決的，當事人可以就該勞動爭議事項向人民法院提訟。

仲裁庭裁決勞動爭議案件時，其中一部分事實已經清楚，可以就該部分先行裁決。

第四十四條仲裁庭對追索勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金的案件，根據當事人的申請，可以裁決先予執行，移送人民法院執行。

仲裁庭裁決先予執行的，應當符合下列條件：

（一）當事人之間權利義務關系明確；

（二）不先予執行將嚴重影響申請人的生活。

勞動者申請先予執行的，可以不提供擔保。

第四十五條裁決應當按照多數仲裁員的意見作出，少數仲裁員的不同意見應當記入筆錄。仲裁庭不能形成多數意見時，裁決應當按照首席仲裁員的意見作出。

第四十六條裁決書應當載明仲裁請求、爭議事實、裁決理由、裁決結果和裁決日期。裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動爭議仲裁委員會印章。對裁決持不同意見的仲裁員，可以簽名，也可以不簽名。

第四十七條下列勞動爭議，除本法另有規定的外，仲裁裁決為終局裁決，裁決書自作出之日起發生法律效力：

（一）追索勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金，不超過當地月最低工資標準十二個月金額的爭議；

（二）因執行國家的勞動標準在工作時間、休息休假、社會保險等方面發生的爭議。

第四十八條勞動者對本法第四十七條規定的仲裁裁決不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提訟。

第四十九條用人單位有證據證明本法第四十七條規定的仲裁裁決有下列情形之一，可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：

（一）適用法律、法規確有錯誤的；

（二）勞動爭議仲裁委員會無管轄權的；

（三）違反法定程序的；

（四）裁決所根據的證據是偽造的；

（五）對方當事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據的；

（六）仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、、枉法裁決行為的。

人民法院經組成合議庭審查核實裁決有前款規定情形之一的，應當裁定撤銷。

仲裁裁決被人民法院裁定撤銷的，當事人可以自收到裁定書之日起十五日內就該勞動爭議事項向人民法院提訟。

勞動合同申請書范文第5篇

申請人：___，男，漢族，電話：___________ 住所：______________________ 郵編：____x

被申請人：_______________________住址：____________________ 郵編：______法定代表：
_______ 職務，總經理 電話：_______

申訴請求：

一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同2011年9月8日到2011年10月9日雙倍工資計2000元；

二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

三、依法裁決被申請人現金支付申請人2011年9月和2013年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

四、依法裁決被申請人現金支付申請人2011年9月至2013年3月加班工資2567.04元（112小時X15.28元/小時X1.5倍=2567.04）

五、依法裁決被申請人現金支付申請人2012年12月1日至2013年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現金支付申請人2013年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

七、依法裁決被申請人現金支付申請人2013年年終獎2750元。

合計金額：22497.15元

事實與理由：

申請人于2011年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元；
第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

現根據《勞動合同法》第八十二條規定 用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付2011-09-08日到2011-10-09日工資計2000元；

根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工>，！

被申請人沒有為申請人繳納2013年1月至2月住房公積金200元。

根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的通知》，應按以下標準支付工資：

（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；
因此被申請人現金支付申請人2011年9月至2013年3月加班工資2567.04元（112小時X15.28元/小時X1.5倍=2567.04）

此致__縣勞動爭議促載委員會

申請人：

（簽名或簽章）