<ol id="ebnk9"></ol> 
我國優質醫療資源缺乏且分布不均，“看病難”問題仍然突出。針對我國醫療資源結構性失衡問題，按照衛計委關于“?；?，強基層，建機制”的要求，河南省人民醫院利用信息技術，搭建河南省河南省互聯智慧分級診療協同平臺，探索實踐互聯智慧分級診療服務體系，建立一套分工明確，分流有序，各司其職的分級診療制度，是實現新醫改目標的有效途徑之一。
一、引言
所謂分級診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，將常見病、多發病留在基層醫療衛生機構治療，急危重癥和疑難病癥診療高等級醫院治療，待治療結束后再回轉到基層醫療衛生機構進行康復和健康管理。分級診療制度的建立旨在扭轉當前不合理的醫療資源配置格局，解決資源配置不均衡問題，圍繞城鄉協同醫療衛生服務網絡建設，依托廣大醫院和基層醫療衛生機構，探索合理配置資源、有效盤活存量、提高資源配置使用效率的醫療衛生服務體制架構，推動黨和政府為保障人民群眾健康所做出承諾的實現。 在2016年3月8日的十二屆全國人大四次會議舉行記者會上，國家衛計委副主任馬曉偉表示，“這一輪醫改一個最重大的舉措就是分級診療制度的提出。分級診療實施之日為公立醫院改革成功之日?！?/p>
我國醫療資源結構性失衡的矛盾長期存在，大醫院“人滿為患”“一床難求”，與此形成鮮明對比的是基層醫院、社區衛生服務中心“門庭冷落”。大醫院大專家在忙著看頭疼腦熱的“基層病”，而基層醫院、社區衛生服務站的醫生因“無病可看”，只好被“閑置”，這一熱一冷突顯醫療資源的極大浪費。2009年新醫改方案中明確提出了健全基層醫療衛生服務體系，建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，引導一般診療下沉到基層，逐步實現社區首診、雙向轉診和分級診療。2014年，全國衛生工作會重點重提“完善分級診療模式”；2015年，國家出臺推進分級診療制度建設的指導意見，要求逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及。
分級診療的基礎在于形成“基層首診”就醫模式，患者就醫不再需要大病小病都去三甲，大部分醫療服務都由基層醫生提供，從而行成有序地應醫局面，徹底解決當前居民面臨著的“看病難”的問題。歐美等發達國家以社區首診為核心的“守門人”制度以及分級醫療體系建設已趨完善，而國內以基層首診和雙向轉診為核心的分級醫療體系的建設還處于起步階段。
二、目前阻礙分級診療的主要原因
（一）基層診療服務能力薄弱
目前，我國衛生服務需求主要集中在基層群眾當中，呈現正三角形分布，而衛生資源的配置卻呈現倒三角形分布，衛生資源配置極不合理，基層衛生資源則嚴重不足，城鄉醫療技術水平差異顯著。河南省同樣存在著這樣的問題，據統計，2014 年末基層醫療衛生機構數占全省醫療衛生機構的94.09%，但其實有床位、在崗職工、衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士數分別占床位、在崗職工、衛生技術人員、執業（助理）醫師、注冊護士總數的23.17%、38.01%、27.78%、37.13%、17.86%，比例明顯偏低；2014年全省醫院診療人次數、出院人數分別比2013年增漲11.3%、12.0%，而基層醫療衛生機構診療人次數、出院人數的增長率僅為3.9%和 0.5%。正是由于基層醫療資源的不足，使基層醫療機構的服務能力和服務質量不高，居民因此不能夠完全信任社區醫療衛生服務機構的醫療技術水平導致選擇社區首診的意識薄弱。作為分級診療中的重要支撐，基層醫療機構的服務能力不足，嚴重制約了分級診療服務的健康發展。
（二）醫療機構缺乏聯動機制，雙向轉診機制并未建立起來
目前大部分優質的醫療資源都集中在大醫院中，基層醫院的醫療設備、技術都比較落后，且人才資源比較缺乏。上下級醫院和醫生之間缺少必要的交流，使得大醫院形成一種“虹吸效應”，大醫院憑借優質的醫療資源、技術、人才，不但帶走了患者，還吸走了醫生。目前三級醫院與基層衛生機構之間由于醫療資源配置不當，雙向轉診制度也并未建立起來，根據有關調查顯示，轉診患者中社區醫療機構上轉到上級醫院治療的高達90%，而上級醫院下轉到社區醫療機構康復治療的患者卻不足3%，呈現出明顯的“上轉容易、下轉困難”的不對稱現象?？梢钥闯?，目前的雙向轉診僅僅是單向轉診，出現這種現象的原因就是各等級醫療機構之間缺乏有效的溝通交流，上級醫院缺乏有效的內在激勵機制接受下轉而來的病人，下級醫院又缺乏相應的政策傾斜，導致病人沒有得到及時的上下級的轉診，雙向轉診制度未能很好地建立起來。
三、互聯智慧分級診療服務體系探索
為了加快落實國家公立醫院改革及分級診療相關要求，推進河南省分級診療體系建設進程，針對我國醫療資源結構性失衡的矛盾，我院借鑒國內外成功經驗，利用現代通訊技術、信息技術和醫療衛生的深度整合，搭建河南省互聯智慧分級診療協同平臺，開展雙向轉診、遠程診療、遠程監護、遠程?？圃\斷以及遠程醫學教育等多項服務，突破地域、時間的限制，將省級醫院優質資源向基層醫院延伸，完善分工協作機制，促進優質醫療資源有序有效下沉，提升基層醫務人員診療能力和醫院管理服務水平，使基層醫院實現與省醫院“同質化”的醫療服務，引導病人合理流向，探索建立以河南省人民醫院為中心、以縣級醫院為基礎紐帶、以社區衛生服務中心/鄉鎮醫院為網底的分工明確、覆蓋廣泛、資源共享、互聯智慧、服務同質、便民惠民的分級診療服務體系，逐步實現“基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動”的就醫格局。
（一）雙向轉診
依托河南省互聯智慧分級診療協同平臺，利用先進的網絡技術及通訊技術，以“首診到基層，大病到醫院、康復回基層”的政策和理念為導向，實現基層醫療機構或下級醫院與上級省市縣醫院之間的互轉，實現醫聯體內上級醫院與下屬協作、托管醫院之間的轉診。同時將雙向轉診與遠程會診相結合，實現各級醫院之間的緊密合作，是快速、高效實現基層首診，達到分級診療的有效途徑。該模式具有如下特點：
1. 標準化。明確了患者上轉、下轉的指征及各級醫務人員在轉診過程的職責，建立標準、規范的轉診流程。
2. 高效化。上轉快速：當病人在社區時，社區醫師就可以將轉診病人的初診信息上傳至平臺，平臺系統以即時短信的形式將病人初診信息及上轉需求發送至接診醫院相關負責人，上級醫院第一時間安排好病人需入住的科室或病床。極大方便了病人就醫，也為醫院提供了完善良好的接診體系，便于管理；下轉無縫：上級醫院診斷及手術完成，需進一步康復治療的病人，醫院亦可通過同樣的技術手段轉診回社區或家中康復。同時，各級醫療機構可將病人病案信息快捷準確的上傳或下傳至平臺，醫療機構間實現雙向轉診單據的互傳、檢驗預約、病床預約及轉診病人診療信息的共享。
3. 智能化。出院病人信息實時自動下轉至所屬社區衛生服務機構，實現社區衛生服務機構實時感知區域內所有的出院患者和慢性病人，并主動隨訪，實現智慧、高效的健康管理。
4. 規范化。由基層主管醫生幫助預約掛號，避免群眾網上預約掛號的盲目性；遇到疑難病例，可隨時聯系上級醫院專家會診，并給予患者是否上轉、上轉至最合適的醫院及科室等相關建議，從根本上緩解不管大病小病一窩蜂涌向大醫院的狀況。同時為基層衛生機構提供技術支撐，為患者的就診、復診、康復等提供全面指導，解除患者對基層衛生機構的顧慮，打破改變“上轉容易，下轉難”的現狀。
（二）遠程診療
1. 遠程重癥會診。利用現代化通訊工具和河南省互聯智慧分級診療協同平臺，上級醫院專家或多學科專家為重癥患者進行病歷分析、病情診斷，進一步確定治療方案的治療方式。與移動終端和移動網絡結合， 可實現專家醫生隨時隨地進行會診。
2. 遠程預約專家門診?；颊咄ㄟ^網絡預約或到當地社區衛生服務機構預約上級醫院的專家，根據在網絡或社區衛生服務機構公布的遠程專家排班表選擇專家，按照預約的時間，患者到家庭附近的縣級醫院或者社區衛生服務機構的遠程會診室，在本地醫生的陪同下，通過遠程醫療服務系統，得到上級專家的會診，會診結束后，患者在當地縣級醫院或社區衛生服務機構按專家的醫囑用藥和檢查，也可通過雙向轉診系統實現雙向轉診。
（三）遠程重癥監護
由省級醫院專家團隊通過遠程可同時對多名患者進行危重癥持續監護，全程參與患者的搶救、診斷和治療，對患者病情 變化進行實時監測和提前干預，有效降低患者死亡率。支持基層醫院的危重癥患者在病床上實時接受高端醫院專家的遠程監護服務。針對危重癥患者，支持床邊呼吸機、監護儀等生命體征數據的實時采集與傳輸，實現對病情進行24小時不間斷的連續、動態觀察及監護。
（四）遠程?？圃\斷
1. 遠程影像診斷。構建應用于影像學的遠程數字化影像診斷系統，基層或下級醫院利用自有設備對病人進行影像檢查，通過遠程影像系統將病人的檢查圖像傳輸到服務器并提交影像診斷申請需求，上級醫院專家可以及時方便的瀏覽數字影像圖片，提交診斷報告并傳回下級或基層醫院，即可打印出具報告，并根據診斷結果對病人進行診治。
2. 遠程心電診斷。在我院分級診療體系的整體框架下，實現河南省區域內心電圖信息的資源共享，促進醫療資源的整合，提高利用效率，同時，實現全省各級醫療機構心電圖診斷結果互通互認，確保了心電圖診斷質量，有效地降低漏診和誤診率，逐步使基層心電圖診斷水平基本達到市級綜合醫院水平。通過系統接口和相關的EMR、PACS、LIS系統相結合，形成有機的整體，發揮區域醫療的作用，并且根據試點要求，探索區域心電網絡在優化檢查流程、服務模式、新技術應用各個方面的應用。
3. 遠程病理診斷。將傳統病理切片進行數字化，集成顯微影像處理、Web圖像瀏覽等技術，整合多年的病理領域經驗、專家資源。為廣大病理醫生與患者，提供便捷、省時、省力與快速的專家咨詢與診斷服務；為中國甚至全球病理醫生，提供無時間與空間限制的數字切片交流機會。平臺可進行診斷交流、疑難病例討論、專家數字切片解讀、病理遠程教學。
（五）遠程教學
1. 遠程專題教學與培訓。我院向縣級醫院提供遠程醫學繼續教育、遠程專題講座、遠程學術研討等遠程人員培訓。省級醫院資深專家針對基層醫護人員的具體需要，結合臨床大量案例進行授課，有效提高基層醫療服務質量。
2. 遠程手術示教。遠程手術示教利用計算機視頻通信技術，對臨床診斷或者手術現場的畫面影像進行全程實時記錄和遠程傳輸，使之用于遠程教學、遠程觀摩、遠程診斷等，為遠程的學習者提供廉價、便捷的手術教學培訓。
3. 遠程病例討論?；谂R床特殊、疑難案例，省級醫院專家、市縣級醫院以及社區衛生服務機構醫護人員進行案例探討，及時解決臨床中出現的新問題和新情況，基層那醫護人員在親身參與中潛移默化地得到了有針對性的施教。
4. 遠程教學查房。遠程教學查房可打破空間、時間的限制，不但能夠實現醫學信息資源的共享，也能更好地優化醫學資源的配置，尤其是高水平醫學專家資源最有效的利用，使病人能享受高級別的醫療服務。
5. 住院醫師規范培訓。住院醫師規范培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師、提高醫療質量極為重要。我院作為河南省住院醫師規范化培訓中心和國家首批住院醫師規范化培訓基地，擁有全部的34個專業基地的三級甲等醫院，具備完善的住院醫師規范化培訓條件。通過互聯智慧分級診療協同平臺，我院將住院醫師規范培訓網絡化，通過專家視頻教學，實現遠程培訓。
（六）智慧互聯分級診療APP
將互聯智慧分分級診療協同平臺的雙向轉診、遠程會診、遠程預約門診、遠程重癥監護、遠程影像、遠程心電、遠程病理、遠程教學等業務功能模塊在移動端應用上呈現。
四、互聯智慧分級診療服務體系實踐成效
（一）河南省互聯智慧分級診療協同平臺特點
1. 功能齊全、涵蓋內容廣泛
互聯智慧分級診療協同平臺，包含線上、線下兩種形式，即遠程和現場相結合，線上包括遠程會診、遠程診斷、遠程門診、遠程監護、學科協作、慢性病管理、遠程教學、師資培訓網等功能模塊；線下具體內容有：專家坐診、專家手術指導、專家多學科會診、教學培訓、省醫患者向下轉診、質控管理、重點?？平ㄔO簽約服務、合理用藥指導、省醫圖書館、培訓和模擬中心全天候開放服務等20條服務基層舉措。
2.信息系統互聯互通
以信息化、網絡化醫療協作為突破口，搭建“互聯智慧分級診療協同平臺”，全面建立以信息互聯互通為基礎，以信息系統互聯互通為支撐，將我院與不同層級醫療機構間HIS、LIS、PACS、EMR、病理、心電、手術、麻醉、急救、重癥監護等信息系統，實現遠程醫療、雙向轉診、遠程教育、遠程手術指導、遠程查房、慢病管理、遠程教學等多項服務的電子化、平臺化，打破不同級醫療機構之間信息互不連通的“孤島”現象，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力。
3. 全終端、全時空
互聯智慧分級診療協同平臺能夠實現遠程會診的多終端服務，可以在固定端，也可在移動端，只要設備能夠連接外網，均可在會診中心、移動終端、PC端實現會診。突破以往只能在固定會診中心進行遠程會診，實現全終端、全時空會診，給醫生帶來極大便利。功能集中且全面。
（二）互聯智慧分級診療服務體系實踐成效
在建立互聯智慧分分級診療協同平臺的基礎上，我院計劃將省內18個地市、108個縣的醫療機構納入互聯智慧分級診療服務體系；同時擴展覆蓋社區衛生服務中心、鄉鎮醫院等基層醫療機構，整體形成省、地市、縣、基層機構四級分級診療服務體系。此外，積極與國內外知名醫療機構或醫學中心實現信息互聯，從而形成跨省互聯智慧協同服務平臺。
目前，依托互聯智慧分級診療協同平臺，我院分級診療工作開展順利，2017年已完成共全省百余家合作醫院的對接，與112余家醫院實現互聯互通，共簽約重點?？?31個專業，開展示范手術347臺、示范查房6187人次、疑難病會診2260人次、遠程會診2364例、多學科會診87次，義診患者達10728余人次；在100多家醫院進行了質控管理和合理用藥指導，在58家醫院現場開展了遠程心電12455例；遠程超聲、遠程病理和遠程影像診斷6388例，異地隨訪患者33人，雙向轉診患者300余例；舉辦學術講座和教學培訓384場，基層醫院2萬余名醫務人員及萬余名患者及家屬受益。
隨著河南省互聯智慧分級診療協同平臺的應用與推廣，我院初步構建了以“互聯·智慧·健康·服務”為核心的互聯智慧分級診療體系，取得了良好的效益。
1. 優化醫療資源的布局和結構。項目平臺的推進，引導一般診療下沉基層醫院，繼而發揮大醫院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫學教育和科研方面的骨干作用，建立大醫院與基層醫院及社區衛生服務機構的分工協作機制。對于建設結構合理、覆蓋城鄉的新型醫療服務體系，優化醫療資源的布局有著積極的推進作用。
2. 提高基層醫院醫療服務質量。依托省級醫院的優質醫療資源和先進醫療技術，既可避免誤診，提高基層衛生機構診斷準確率，又能使得患者得到早期診斷，早期治療，提高救治成功率，降低患者費用，提升了患者對基層醫院的滿意度，和諧了醫患關系。
3. 改善獲得更好醫療服務的途徑。通過平臺的應用，使原本需要遠處就醫的患者不離開本地就能享受到大醫院資深專家的診療和復診，改變了患者遠道求醫難，找著名專家更難的局面，避免了異地求醫的盲目性。
4. 緩解社會醫療資源分布不平衡。通過平臺的應用，可突破地域、時間的限制，將優質醫療資源和先進醫療技術向基層醫療服務機構延伸，實現醫療資源共享和優勢互補，使得經驗豐富的醫療專家能更多地為社會服務，既充分利用了優質醫療資源，又為患者節省費用開支，這對緩解我國醫療資源分布不均衡的狀況具有積極作用。
5. 構筑基于臨床案例的新型醫學教育渠道。通過遠程教學，為教、學雙方提供一種不離崗的新型教育渠道，改變基層衛生人員的進修培訓模式，緩解工學矛盾，為基層衛生服務機構的可持續發展提供堅實基礎。
實踐證明，互聯智慧分級診療服務體系的構建，對于形成布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，實現新醫改“建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的總體目標有著積極的促進作用。
五、結語
分級診療制度的建立和完善已成為醫療衛生體制改革下一階段的重點工作，是醫療衛生領域需要攻堅的一個難題。在這項工作中，各級政府及衛生計生部門責任重大，需進一步通過行政杠桿規范分級診療體系的建設。
“理想很豐滿，現實很骨感?！笔欠旨壴\療實施的現狀。將分級診療制度落實成具體的措施，需要多管齊下。制度上需要健全，政策上需要大力支持，同時需要加強宣傳和監督。除此之外，我們需要將大大小小醫療機構輔天蓋地的分級診療宣傳標語落實成具體的實施措施，除衛生行政主管部門加強管理，還需要從信息化手段層面去促進并加以實踐。
通過“河南省互聯智慧分級診療協同平臺”的實施，切實的將區域內醫療資源整合起來，在區域內實現遠程會診、遠程病理、遠程影像、遠程門診等，從而解決檢查檢驗結果互認，會診信息不全等問題，從而在實質上打開了雙向轉診開展難的局面。對于促進形成“首診在基層，大病進醫院，康復回基層”的分級診療秩序發揮了十分重要的作用。
<ol id="ebnk9"></ol>