縣域中小城市醫院卒中中心建設組織管理模式研究

摘要：本文通過對卒中中心國內外現狀闡述，根據蘇州市健康市民 “531”工程的要求，以太倉市第一人民醫院建設融合型卒中中心為實例，分析縣域中小城市建設卒中中心優勢和組織管理特點以及目前需要進一步完善的環節，以期建設融合、規范的縣級卒中中心，降低卒中患者的發病率、病死率、致殘率。

關鍵詞：腦卒中;融合型卒中中心;中小城市

Abstract：This paper expounds the status quo of the Stroke Center at home and abroad， and based on the requirements of the "531" project of the healthy citizen of Suzhou City， taking the construction of the fusion stroke center of the First People"s Hospital of Taicang City as an example， analyzing the advantages and organization management of the construction of the stroke center in the small cities in the county. Features and current needs for further improvement， with a view to building a converged， standardized county-level stroke center to reduce the incidence， mortality， and disability rate of stroke patients.

Key words：Stroke;Fusion stroke center;Small and medium-sized cities

腦血管病高發病率、高死亡率、高致殘率給社會和家庭造成了巨大的經濟負擔和精神負擔，腦卒中的有效防治成為了各級衛生行政部門和醫院主要醫療工作之一。2016年4月蘇州市衛計委開始推進蘇州市健康市民“531”行動，其中重要內容是建設蘇州市內各級卒中中心。我院借鑒國內外卒中治療先進理念，整合神經內科、神經外科、急診科、介入科等多科力量，重組融合型卒中病區，優化腦卒中患者的救治流程，有效提高腦卒中的搶救成功率?，F將我院融合型卒中中心建設情況分析如下。

1腦卒中國內外治療現狀

1.1發達國家腦卒中診療體系  美國腦卒中醫療質量的改進始于20世紀90年代，美國卒中治療經歷了提高公眾對卒中癥狀和體征的認識，提高對具備適應證的患者給予靜脈組織纖維蛋白溶酶原激活物的使用率，成立卒中小組、設立神經科或卒中單元，制定卒中醫療措施，維持卒中醫療數據庫以及對初級卒中中心和綜合卒中中心的認證[1]。通過區域化卒中中心的建設提升了全美卒中的治療水平，大大改善了卒中患者結局。加拿大和芬蘭等國家已經建立了先進的卒中監測方法和模式[2，3]，通過鏈接衛生行政數據庫和臨床數據庫，開展以人群/醫院為基礎的卒中流行水平監測和醫療服務質量、卒中預后及其疾病負擔等進行監測，在提高醫療質量，降低卒中病死率、死亡率等方面發揮了重要作用[4]。

1.2國內卒中中心建設現狀  我國腦血管病流行分布地域差別較大，醫療體系復雜多樣，醫療質量良莠不齊，醫療資源分配不均。中國卒中整體服務水平相對于國外卒中中心還有相當大的差距，腦卒中患者病死率和致殘率的狀況還沒有得到根本改善。2001年北京天壇醫院借鑒國外模式建立我國第一個卒中單元（stroke unit，SU），救治卒中患者包括SU、神經外科、院前急診、重癥、介入、心理、護理及社區防治等多學科整合[5]，促進了我國腦卒中防治趨于標準化和規范化。隨著中國卒中中心建設項目啟動和《中國卒中中心建設指南》的發布，各省市級卒中中心（stroke center，SC）相繼建成，在提高卒中組織化治療水平、降低卒中病死率和致殘率、改善患者生活質量、減輕家庭和社會負擔、節約醫療資源配置等方面，取得了良好的成果。然而SC建設偏重于疑難重癥處理，其執行任務類似與美國的綜合卒中中心，而卒中的三級防控體系中初級卒中中心和卒中預防醫院（含社區衛生服務中心和鄉村醫院）是卒中中心建設中比較薄弱的環節。

2縣域中小城市醫院卒中中心建設

2.1縣域中小城市卒中建設的現狀  中小城市指常住人口100萬以下的城市，太倉市人口規模與地域范圍較小，人口老齡化明顯，2017年公布數據平均壽命83.16歲。老百姓經濟基礎尚可，文化層次不高，預防保健意識薄弱，生活習慣不好，發病時就診不及時，直接影響溶栓率和治療效果?；疾『罂祻陀柧毑灰幏?，醫院與社區間缺乏有效的溝通與指導，未建立通暢的轉診機制，卒中治療的新理念、新觀點也缺乏有效的渠道更快捷地傳遞給患者。而且腦卒中救治往往以神經內科為救治主體，神經外科、介入治療處于薄弱點，我院神經內科于今2012年已加入蘇州市腦卒中的救治網絡，但因為組織架構的局限性，帶來了治療方向的偏頗，卒中介入和外科治療技術也進入瓶頸狀態。

2.2太倉市融合型卒中中心構建思路  在服務半徑較小的中小型城市建設區域性卒中中心，交通便利，急救的快速反應相對較快，急診腦卒中在治療時機上將具有較好優勢。我院作為區域性醫療領導者，在分析醫院目前腦卒中診療多年運行狀態，提出建設融合型卒中中心模式，打破各學科之間的壁壘，成立以神經外科和神經內科為主體獨立核算的融合型卒中病區，承擔了區域性卒中中心醫療救治、培訓、健康宣教、社區康復指導等功能。

3太倉市融合型卒中中心組織管理特色

3.1組織構架和布局  按照《蘇州市卒中中心建設標準》的要求，由醫院院長任卒中中心主任，由分管院長、醫務處、信息處、護理部和各主要科室主任成立卒中管理委員會。由神經內科、神經外科、介入科、急診科、重癥醫學科、康復科、藥劑科、影像科、超聲科和卒中護理團隊組成卒中中心救治團隊核心成員。按照醫院卒中中心建設的思路，對神經內科、神經外科病區進行重新布局，原神經外科介入組三名醫生和神經內科醫生共同組建新卒中病區，2017年10月卒中病區正式成立。為方便神經系統疾病患者的統一管理，調整神經外科病區到卒中病區和神經內科的樓上，從地理區域形成以神經系統疾病為中心的診療集中區域。

3.2明確功能定位和卒中流程改進  卒中病區整合了神經內科和神經外科力量，在卒中診斷、靜脈溶栓、介入治療、外科手術處理、早期康復治療的卒中治療鏈上進行嚴格的責任劃分，人員職責明確。中心備有卒中救治專用手機，保證最短時間聯系卒中病區醫生。院內卒中治療流程也隨著獨立病區的成立優化，急性期卒中治療的關鍵在于迅速啟動卒中急救診治的固化流程，中心規范腦血管病及急性缺血性卒中的標準化治療流程。急診醫務人員接診急性卒中患者后，快速對患者進行簡易評估，完善初步檢查后，在溶栓時間窗內，立即電話通知卒中醫生介入，啟動溶栓流程，從急診就診到開始給予藥物溶栓的時間（DNT）控制在60 分鐘內。當卒中病情診斷需要進行介入或外科治療時，則由卒中病區神經外科醫生對有適應證的患者開展神經介入或外科手術治療，包括神經血管造影技術應用、支架植入、溶栓和取栓等。2018年中心救治卒中病人1695人，開展溶栓86例，取栓22例，其中橋接8例，DNT時間30分鐘，開展腦血管造影133臺，動脈支架術、動脈瘤介入手術和腦出血開顱手術119臺，同時，卒中患者的救治綠色通道不斷優化，在急診科的大門外設有卒中專用停車位，在掛號處、檢驗科、影像科醒目張貼卒中患者優先，在救治流程中以“卒中患者優先診療”印章標記，真正實行先診療后付費，各個環節以最快速度完成相應診療工作。2018年中心著重改進靜脈溶栓流程，急診配備專門溶栓箱，卒中中心醫生和護師陪患者在影像中心檢查時，一旦確診卒中，符合指征且無禁忌癥者，立即在影像中心進行溶栓治療，大大縮短了DNT時間，2018年比2017年DNT時間縮短26分鐘。2018年6月，我院卒中中心成為中國卒中中心聯盟正式成員。

3.3開展社區高級篩查  卒中中心在院內完成自身建設和流程改進的同時，也履行中心向各大社區衛生服務中心醫療輻射功能，在社區完成基礎篩查后，挑選出高危人群由神經內科和神經外科高級醫師和資深超聲醫師和護理組成的卒中高級篩查團隊，進行現場檢查、評估和調整治療方案。歷時半年完成了七個中心社區的高級篩查工作，篩查高危卒中患者超過350人，其中80%患者存在頸動脈斑塊，4%患者存在明顯頸動脈狹窄，對其進行宣教、早期干預、治療、定期隨訪復查。

4問題及建議

2015年，《中國卒中中心建設指南》推薦國內醫療機構申請卒中中心認證，不僅為衛生行政部門的醫療資源配置和質量監管提供了依據，也為急性卒中患者提供了合理、優化的治療，加強了我國的卒中醫療服務體系建設[6]。我們醫院融合卒中中心的建設和實踐中，取得了一些經驗，仍然存在一些難點問題需要進一步多部門協同解決。

4.1領導高度重視，一把手工程是融合型卒中中心建設的關鍵  建立融合型卒中中心需要打破既往固定科室布局，將神經內科和神經外科醫生融合到一個病區，再整合全院相關科室力量，共同為卒中患者提供全程服務?？h域城市醫院規模較小也是重組融合型卒中中心的優勢條件，由一把手院長親自擔任卒中中心主任，融合卒中病區和神經內外科科室重組中困難和問題，由院長出面協調解決，各科室的問題才能迎刃而解。

4.2加強卒中治療前沿急診力量的建設  卒中患者由院前急救轉入醫院，第一窗口就是急診科，縣域城市醫院急診科的醫護力量往往不是那么強大，我院在卒中中心建設初期，對急診科醫護進行多次卒中救治流程、綠色通道的培訓，強調急診科對可疑卒中患者的初步診治，中心經過一年多運行磨合后，加強了急診組織管理，不斷梳理改進救治流程，強化時間節點管理，有效縮短DNT時間。

4.3提升社區醫療服務能力和健康宣教工作并重  近年來，鄉鎮醫院和社區衛生服務中心的醫療能力是處于滑坡狀態，部分醫生對卒中患者的診治流程不熟悉，知識老化，醫療設備陳舊，不能滿足當地老百姓對健康的需求。而老百姓對卒中的預防中存在一些概念誤區，比如定期輸液防病、不做進一步血管評估、不了解三級防控、不積極改善生活方式等。雖然卒中中心建設后，舉辦各種針對基層醫護人員和針對老百姓的培訓，通過各種形式健康宣傳，比如健康課堂、自媒體、公眾號、電視節目等，在太倉區域內形成卒中預防、識別與早期診治的宣傳和規范診治的氛圍。

4.4院內卒中信息化管理和區域性卒中數據庫亟待建立  我院開展靜脈溶栓治療7年來，溶栓的患者數逐年上升，科室嚴格按照國家的腦卒中單病種質量管理上報卒中治療的各項指標，上報數據的采集部分依賴于人工從系統抓取，未形成卒中患者的一體化信息管理模式。同時，基于太倉地區的卒中患者管理數據庫是缺乏的，在天壇醫院的卒中中心建設中，2009年啟動腦血管病臨床樣本庫，目前已收集樣本逾兩萬人次，2010年成立腦血管病中心，集腦血管病搶救、醫療質量控制、卒中培訓等多功能為一體[5]。隨著我院前卒中中心建設的深入，能否由衛生行政主管部門牽頭，搭建區域范圍內互聯互通的卒中網絡，整合居民健康信息，掌握分析區域中高危人群、發病人群、康復人群的資料，更好降低腦卒中發病率、致殘率、加快卒中患者回歸家庭、回歸社會。

參考文獻：

[1]耿曉坤.卒中介入診療：新機遇和新挑戰[J].中國卒中雜志，2018，13（8）：769-772.

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[3]陳瑋琪，李子孝，王伊龍，等.多方面醫療服務質量改善對中國急性缺血性卒中住院患者預后的影響[J].中華內科雜志，2018，57（10）：758.

[4]Kapral MK，Fang J，Silver FL，et al.Effect of a provincial system of stroke care and outcome [J].CAMJ，2013（185）：E483-E491.

[5]張琳，武晶晶，王伊龍.優化學科管理模式，推動腦血管病轉化醫學發展的探索[J].中國卒中雜志，2014，9（9）：794-796.

[6]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會神經內科醫療質量控制中心.中國卒中中心建設指南[J].中國卒中雜志，2015，10（6）：499-507.

收稿日期：2019-4-22;修回日期：2019-5-21

編輯/錢洪飛