全科醫師規范化培訓的眼科教學模式探討

[摘 要] 全科醫師的工作要滿足基層醫療的需求，眼科培訓是全科醫師規范化培訓的重要環節，全科醫師規范化培訓中眼科的教學應結合基層醫療的實際情況，側重于基本理論、基礎知識、基本技能，而非高、精、尖的技術。如何在較短的時間內高效完成教學目標，使全科醫生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發病的規范化診治，需要從教師準備、教學計劃制定、教學過程管理、教學效果評估等多環節著手。介紹了如何在短暫的培訓時間里合理安排培訓計劃并完成培訓任務。

[關 鍵 詞] 眼科；全科醫師；規范化培訓；教學模式

[中圖分類號] G642 [文獻標志碼] A [文章編號] 2096-0603（2018）31-0110-02

全科醫學于20世紀60年代末在美國興起，是一個面向社區與家庭，綜合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科的新型醫學科學分支，它是以現代醫學模式（生物—心理—社會醫學模式）為基礎，以預防醫學為主導，防治保健一體化的綜合性醫學專業學科[1]。近年來，我國為適應衛生事業改革需要，正在大力開展全科醫師規范化培訓。全科醫師規范化培訓屬于醫學生畢業后醫學教育階段，培訓對象為高等院校醫學專業本科畢業后擬從事社區衛生服務工作的醫師。通過規范化培訓的全科醫師將在社區衛生服務專業隊伍中發揮技術骨干作用，能向個人、家庭和社區提供以人為中心，以維護和促進健康為目標，融醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體的社區衛生服務。目前，我國全科醫生僅17萬人，缺口達18萬人，全科醫生嚴重缺乏，某種程度上阻礙了醫改的進程。大專院校對全科醫師的培養，無論在數量還是質量上，都難以滿足老百姓對較高水平的社區衛生服務需求[2]。全科醫生知識與技能的匱乏仍舊是目前無法有效提供社區衛生服務面臨的主要問題[3]。

眼科學是研究人類視覺器官疾病的發生、發展及其防治的專門學科，有著很強的專業特點。我國還存在眼科醫療資源總量不足、分布不均、質量不高和基層眼保健工作薄弱等問題。以上海市為例，為了解上海市社區衛生服務中心眼科資源和眼科服務的分布狀況，對上海市所有社區衛生服務中心的眼病防治資源進行調查，結果上海市236個社區中，有49個（20.8%）社區具有獨立的眼科門診，有96個（40.7%）社區眼科設置在五官科，有33個（14.0%）社區有二、三級醫療機構坐診，有87個（36.9%）社區無眼科門診。社區中眼科醫師共82人，從事眼科的全科及五官科醫師共129人，社區中眼科護士共9人，視光師1人。專職公共衛生眼防人員36人，兼職公共衛生眼防人員201人。從以上數據可以得出，上海市社區衛生服務中心眼科資源和眼保健服務能力參差不齊，專業眼科技術人員缺乏，公共衛生眼防人員結構層次偏低且流動性較大[4]。眼科培訓是全科醫師規范化培訓中的環節，只有掌握了眼科的基本知識、基本理論及基本技能才能成為一名合格的全科醫師，才能更好地服務于社區居民。

眼科輪轉學習階段的主要目的就是通過臨床學習、實踐獲得對眼科感性和理性的認知，并對其在臨床本科學習期間中所學的眼科理論知識進行驗證和鞏固，培養全科醫生的臨床實踐能力。盡管全科醫師規范化培訓在我國已開展了多年，但許多眼科帶教老師對全科醫師的培訓目標及工作內容仍然比較陌生，導致在臨床帶教過程中常常遇到許多困境：

1.培訓時長短，眼科帶教工作常無從入手。在我國全科醫師規范化培訓總時間多為兩年，涉及內、外、婦、兒、?？?。眼科輪轉學習的時間往往較短，一般為一個月左右。面對眼科理論及技能基礎薄弱的全科培訓醫師，眼科帶教工作常無從入手。

2.眼科培訓內容與全科醫生培訓目標不匹配，導致全科醫生在基層開展工作時起不到應有的作用。社區眼病防治是通過掌握轄區內眼病相關人群基本情況及動態變化以達到早期預防、控制和降低眼部疾病發病率的目的。社區眼病體檢的主要內容包括年齡相關性白內障、糖尿病性視網膜病變、疑似青光眼、角結膜病變（結膜炎、翼狀胬肉）、兒童青少年眼病等。如果一味地給學生教授各種疑難病種、高大上的檢查及手術，忽視眼科的基本知識、基本理論及基本技能，在一個月的教學時間里肯定得不到好的教學效果。

3.眼科臨床診治對?？圃O備依賴性較高，全科醫生對眼科設備掌握度很低，且在基層醫院缺乏相應的設備，導致學習積極性低、難度高，學習后沒有使用的機會。

如何在較短的時間內高效完成教學目標，使全科醫生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發病的規范化診治，以下是結合南方醫科大學第二臨床醫學院眼科全科醫師規范化培訓的教學經驗進行眼科教學模式的探討。

1.加強帶教老師的培訓。強教先強師。以教學大綱為依據，對帶教老師進行崗前培訓，使帶教老師清晰地了解全科醫師培訓的教學方向和目標，使眼科培訓內容與全科醫生培訓目標相匹配，在有效的培訓時間內，目標清晰，有的放矢。

2.制訂合理的教學計劃。臨床基本操作能力是臨床能力評價的重要內容，如何培養、鞏固和提高全科醫師臨床操作技能是廣大醫學教育者、醫院管理者致力解決的重要問題[5]。合理的教學計劃包括合理的教學內容、合理的學習地點及合理的時間安排幾個方面。

（1）合理的教學內容。作為面向社區醫療的全科醫師，眼科工作主要是對常見的眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥進行診治；對白內障、青光眼等內眼疾病進行隨訪并適時轉診；對青少年進行近視防控宣教；對高血壓、糖尿病患者進行定期眼底疾病篩查等。所以，教學內容應以眼附屬器疾病、眼表疾病及眼科急癥的規范化診治為主，同時輔以白內障、青光眼、高血壓視網膜病變、糖尿病視網膜病變、屈光不正等疾病的基本理論、基本知識、基本治療等知識的講授與帶教。

（2）合理的學習地點及學習時間。我院全科醫師規范化培訓的眼科輪轉學習主要以門診學習為主，時間為3周。大部分眼科疾病可在眼科門診得到妥善處理，無需住院，因此在門診的3周學習時間，基本上可以完成大部分眼科常見病、多發病的理論及技能學習。眼科病房學習時間為1周。在眼科病房學習期間除了需要獨立問診、查體、書寫病歷外，還需要重點掌握各種常見手術的手術適應癥、術后常見的并發癥的診治。

3.明確學習任務并及時考核。許玨等調研發現配套教材較欠缺、培訓重點欠突出、訓練缺乏實際內容是眼科培訓中存在的主要問題。由于眼科輪轉學習時間短、學習內容陌生且繁雜，培訓醫師往往入科后無所適從。在入科教育中應向其下達明確的學習任務，如完成糖尿病視網膜病變問診10例、直接檢眼鏡檢查20例、麥粒腫切開排膿5例等。如此，有利于培訓醫師迅速進入有目標的學習狀態并按時完成學習任務。及時考核則有利于督促培訓醫師自覺完成學習任務并規范各種臨床技能操作。

4.加強教學過程的執行和管理，建立教學日報、周報和月報制度。全科醫師應清楚自己每日、每周和每月的學習任務，并按日、周和月對學習任務的完成情況進行目標評估。

5.充分利用可視化教學在眼科教學中的作用。在以往的眼科檢查過程中，檢查者多處于單人可視狀態，從而使帶教學生處于“盲教”狀態，導致教學的非同步性。由于近年來眼科檢查設備的更新換代，出現了拍照式裂隙燈、配示教鏡裂隙燈、眼底照相儀等設備，使教學實現同步化，更有利于學生對理論知識和操作實踐的理解與掌握。

6.開展“小課堂”教學。通過每周的學習總結，發現培訓醫師的學習短板并開展針對性的“小課堂”，可以有效、快速地提升培訓醫師的眼科診治能力。眼科是專業性較強的學科，全科醫師僅僅在本科學習期間進行過眼科學知識學習，知識基礎往往比較薄弱。他們在眼科門診及病房輪轉學習期間常常出現一些共性的學習困惑，而“小課堂”就可以作為一種很好的媒介進行有效的解惑、知識補充及拓展。

7.規范化培訓后再培訓。鑒于實際現狀，全科醫師在培訓返回工作單位后，仍可能會面臨眼科專業知識和技能缺乏的情況。許玨等調研發現，在所有被調研的培訓學員中，89.5%的全科醫師愿意在今后定期接受全科醫師規范化再培訓。然而，鑒于基層醫院醫務人員少，全科醫師很難有機會再次外出進修學習，故建立?？坡撁?，充分利用遠程視頻和互聯網技術，協助和指導全科醫師開展眼科臨床工作，更大空間地發揮全科醫生在基層醫療單位眼科疾病的診療作用。

8.多維度評價帶教質量。（1）對學生進行出科理論和技能考核。（2）學生對老師進行帶教目標完成度評價。主要包括教學態度、病種完成度、病例數完成度、技能實踐案例數等。（3）建立回訪制度。醫院培訓機構應建立回訪制度。在規范化培訓結束后，對全科醫師進行季度和半年度兩次回訪，以收集培訓效果，指導和修正培訓方案。

總之，全科醫師的工作面向基層醫療，全科醫師規范化培訓中眼科的帶教應側重于基本理論、基礎知識、基本技能，而非高、精、尖的技術。如何在較短的時間內高效完成教學目標，使全科醫生掌握眼科的基本知識、基本理論及基本技能，熟悉眼科常見病、多發病的規范化診治，需要從教師準備、教學計劃制定、教學過程管理、教學效果評估、實踐回訪等多環節著手。

參考文獻：

[1]杜文娜，許璐璐.全科醫生制度下全科醫學教育的思考[J].黑龍江高教研究，2012（4）：69-71.

[2]張俊權，裴麗昆.澳大利亞全科醫生培養模式對中國的啟示[J].中國全科醫學，2005（17）：1399-1401.

[3]許玨，葉光明.江蘇某地區全科醫師規范化培訓需求分析[J].解放軍醫院管理雜志，2014，21（12）：1181-1183.

[4]賀江南，鄒海東，朱劍鋒，等.上海市社區衛生服務中心眼病防治資源現況調查及策略研究[J].中華眼科雜志，2015（7）：493-498.

[5]徐慶鋒，蘇慧萍，涂正杰，等.全科醫師骨干理論培訓的效果評價及其影響因素分析[J].中國全科醫學，2011，14（34）：3950-3952.

◎編輯 武慧慧