開展社區重性精神病患者家庭醫生式管理模式的探討

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[摘要] 目的 探討社區重性精神病患者家庭醫生式管理模式。方法 該次實驗的開始時間和結束時間為2018年1月—2019年1月，回顧性分析4例重性精神病患者家庭醫生式管理模式、步驟，管理前后整體癥狀的變化及團隊成員對模式的認可程度。結果 患者軀體癥狀和精神癥狀均有所改善。團隊成員中96.80%成員認為模式可行，81.25%的成員認為該模式起到良好的防治效果。結論 家庭醫生式管理模式提高重性精神病患者滿意度、依從性，有助于推進對規范化個案管理，值得推廣。

[關鍵詞] 重性精神病;家庭醫生式管理模式;社區重性精神病患者管理

[中圖分類號] R47[文獻標識碼] A[文章編號] 1672-5654（2019）12（a）-0056-03

Discussion on Family Doctor-style Management Mode for Patients with Severe Mental Illness in Community

ZHANG Li， LIU Hong-xin， BAO Wei， WANG Zi-ming

Jiangtai Community Health Service Center， Chaoyang District， Beijing， 100016 China

[Abstract] Objective To explore the family doctor-style management model for patients with severe psychosis in the community. Methods The start time and end time of this experiment were January 2018 to January 2019. The family doctor management mode and steps of 4 patients with severe psychosis were retrospectively analyzed. The changes of the overall symptoms before and after management and the recognition of the model by team members. Results Both physical and psychiatric symptoms improved. 96.80% of the team members considered the model feasible， and 81.25% of the members believed that the model played a good control effect. Conclusion The family doctor-style management model improves the satisfaction and compliance of patients with severe psychosis， and helps to promote the management of standardized cases， which is worth promoting.

[Key words] Severe psychosis; Family doctor management model; Community management of severe psychiatric patients

2009年國家將重性精神疾病患者的社區管理納入基本公共衛生服務項目，重性精神疾病患者的社區管理在全國普遍開展[1]。重性精神病患者除了患有精神疾病外往往還可能患有高血壓、糖尿病等慢性病。在社區中開展慢性病管理與精神衛生管理相結合可以最大限度地保障重性精神病患者的健康。目前已有醫院社區一體化管理模式[2-4]以及主動式社區醫療等管理模式[5]。然而，國內鮮有針對重性精神疾病社區防治與慢病結合管理模式的報道和研究。從2014年起，在朝陽區精神疾病預防控制中心的大力支持下，北京市將臺社區衛生服務中心開始在該社區全面開展精神疾病的社區防治和康復工作，開展重性精神疾病患者家庭醫生式服務管理模式的探討。報道如下。

1  資料與方法

1.1  入組標準和排除標準

①符合CCMC-3精神分裂診斷標準;②簽訂社區家庭醫生式管理知情同意書;③病情相對穩定，基線評分<35分，危險行為評估;④排除肝、腎、心血管等嚴重軀體疾病或伴精神發育遲滯者。

從患者中篩選出4例，納入社區家庭醫生式管理。

該次實驗的開始時間和結束時間為2018年1月—2019年1月，從患者中篩選出4例，納入社區家庭醫生式管理。參與該次實驗的患者中，男性患者為2例，女性患者為2例，患者年齡18～60歲，平均年齡（39.64±1.02）歲。

1.2  依據管理模式流程

分別對患者進行入組及觀察終點進行各項體檢及精神狀態的評估。見圖1。

2  管理方式與步驟

2.1  組建家醫管理團隊

社區重性精神病患者家庭醫生管理團隊，是政府主導，在社區范圍以開展重性精神病患者健康管理為主要內容，團隊成員由全科醫生1名、精防醫生1名、社區護士1名、社區居干1名組成，團隊成員進行統一培訓學習，學習內容包括對入組患者進行全面評估、體檢、建檔立卡、隨訪、指導康復訓練、開展心理咨詢、心理康復指導等服務;對急性發作、危害社會的精神病患者及時轉診轉治。

2.2  管理模式

精神衛生己得到政府高度重視，衛生部己將重性精神疾病管理納入《國家基本公共衛生服務規范》重點內容，公安部己將重性精神疾病管理納入創新社會綜合治理工作的重要內容，家庭醫生服務團隊對每位重性精神病患者制定個體化方案，依據方案進行定期隨訪，對存在危險等級或肇事肇禍傾向的，由社區精防醫生、社區民警組成的社區監護小組督促患者及時到當地精防醫療機構就醫，直至病情穩定。

2.2.1 制定工作職責，落實到人  全科醫生團隊長負責本責任區家醫團隊日常管理工作，家醫團隊負責重性精神病患者的健康管理服務，主要包括患者、家屬、家庭3個方面，提供基礎醫療、針對慢病的危險行為控制與隨訪、精神疾病的隨訪與心理疏導、家屬教育及家庭問題調解等服務。由社區護理人員負責對患者進行健康體檢、對患者進行危險行為控制、患者家屬護理康復方面等方面指導，若在隨訪期間患者有軀體方面的病患，需由護理人員聯系全科醫生對患者進行軀體疾病的診治。若在隨訪期間患者有精神方面的問題，需由護理人員聯系精防醫生對患者進行心理訪談及心理健康教育。在對患者家庭的管理方面，在隨訪過程中發現有家庭矛盾時，由護理人員聯系社區居委會干部，由他們出面協調家庭矛盾。社區居委會干部在日常工作中密切監測患者精神癥狀及軀體疾病變化，及時與社區護士聯絡進行及時轉介診療處理。

2.2.2 定期隨訪，建立反饋-交流機制  根據團隊成員職責分工及社區重性精神疾病患者家庭醫生式團隊服務具體方案管理流程，家庭服務團隊可實施個體化方案，定期對患者進行隨訪，并注意觀察患者的情緒，可分為情緒不穩定和情緒穩定兩種類型。如果患者精神狀態不穩定，需要精防醫生的配合，若患者存在肇事肇禍的傾向，同時應獲取社區民警的配合，定期到?？凭襻t生處進行會診，使患者保持情緒穩定。若患者情緒穩定，應定期進行體檢，提高患者控制危險行為的意識，同時應做好心理訪談，心理健康教育等相關工作，最后由全科醫生對患者的軀體疾病進行診治以及相關教育，另外對家屬進行健康教育同樣重要，由全科護理人員進行健康宣教，同時家庭應對患者進行康復指導。社會和家庭需要對患者進行支持，避免產生家庭矛盾，若產生家庭矛盾可由社區居民進行干預，社會應對患者進行有效關注，由社區醫生、精防醫生、全科醫生共同給予患者更多關注，每次隨訪結束后應根據患者的病情變化情況，及時調整個體化團隊方案，進行每3個月隨訪，建立每1個月1次的交流平臺和每3個月1次的例會制度，對于隨訪過程中患者出現的問題適時進行方案的調整。

3  評價指標

3.1  患者整體狀況的評估

患者、家屬及家醫團隊成員對于家醫模式的認可程度和家屬對于管理模式的滿意度。

3.2  結果

實施社區重性精神病患者家庭醫生式服務管理模式以來，在入組基線、治療終點末進行臨床軀體檢查與簡明精神病量表測量，可知患者軀體癥狀和精神癥狀均有所改善。對參與項目的32位社區醫生進行了管理模式實施情況的問卷調查，96.80%成員認為模式可行，81.25%的成員認為該模式起到良好的防治效果。

4  討論

4.1  開展社區重型精神疾病家庭醫生式管理模式的必要性

社區是重性精神病患者活動的主要場所，對于穩定的患者，其日常管理康復、心理疏導主要集中在社區衛生中心。然而目前專業的精神衛生機構的不足，專業的醫務人員的缺乏與日益增長的需求之間存在著很大的差距[6]。社區精神衛生工作繁雜、瑣碎，醫務人員相對缺口很大，難以滿足社區衛生的需要，在社區中探討一種更為有效的管理模式更為重要，開展社區家庭醫生式管理模式解決了社區精神衛生醫務人員人力資源不足的矛盾，此外，社區衛生變被動服務為主動服務，深化完善了社區衛生服務內涵。

4.2  開展社區重型精神疾病家庭醫生式管理模式具有獨特優勢

家庭醫生式服務團隊合理規劃，加快信息化建設，同時以社區衛生服務的需求為導向，結合地域特點，因地制宜，統籌規劃，合理分配衛生資源[7]。加強社區防治康復是精神疾病預防控制工作的重要內容，也是當前國際上公認的精神疾病治療管理的主要趨勢，以社區為基礎，動員家庭及社會方面的力量，對精神病患者進行生理、心理和社會功能康復[8-10]，更加注重了“以患者為中心”的全方位管理，實現了社區管理思路的巨大轉變：①由傳統模式的精防專兼職醫生到融入精防醫生在內的家庭醫生式服務團隊管理。②全科醫生的加入使管理從精神狀況到患者軀體情況全方位管理。從患者整體出發，在管理中注重精神心理狀況的同時注重軀體疾病的管理，改變傳統的精神病人隨訪的單一。③社區護士的加入使管理從注重管理患者到加強家屬護理、心理疏導的全方位管理。④社區居委會干部的加入使管理從單純的疾病管理向社會-心理-疾病的全方位管理發展，逐步幫助患者回歸社會。

4.3  家庭醫生式管理模式隨訪

通過團隊成員間工作計劃的分配在觀察周期內，分別以護理人員、精防醫生、社區居委會干部為中心對患者及家屬進行隨訪指導，隨訪周期為3個月，該次研究中，1、2、3月為護理人員隨訪周期，2、3、4月為精防醫生隨訪周期，3、4、5月為社區居干隨訪周期，隨訪管理在3月份以護理人員為主導，其他成員依次進行各項內容隨訪，以此類推，以每個成員為主導的隨訪周期為3個月，而患者的各項指標隨訪周期為1個月，能更好地監測患者的各項動態變化，對于精神狀態的調整與康復以及軀體慢性病的控制至關重要。

4.4  開展家醫模式促進患者及家屬的認知

家醫模式中社區護士作為患者及家屬、社區居干與醫生之間聯絡溝通者，通過社區護士定期隨訪，可及時掌握精神病患者的病情變化、危險行為控制情況、家屬護理情況，可進行針對性心理疏導、精神衛生知識及軀體疾病相關知識宣教，提高患者及家屬的認知水平，改變家屬對患者的偏見，從而加強患者家屬護理常識，加強對患者服藥監護管理，更能提高患者及家屬的依從性。

4.5  家醫模式能更好地促進部門間合作

國內外精神病患者的社區管理面臨各部門協調性差的問題。社區重性精神病患者家醫管理團隊，是由政府主導，衛生、社區、公安共同參與，其團隊分工明確，職責清晰，在定期例會中交流工作，加強合作。

該項目研究也存在一定的局限性，如：研究時間段、研究對象數量有限、考核指標有待進一步量化，社區殘聯干部的參與管理醫學常識需要提高、積極主動性需要進一步推動等，但研究表明家庭醫生式重性精神病管理模式充分利用社區資源提供重性精神病慢病危險因素控制、精神心理疏導服務，使精防醫生的一雙眼睛、一雙手變成多雙眼睛、多雙手，惠民于社區精神病患者，可有效提高重性精神病患者的滿意度、認可度。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-08-22）