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衛生監督投訴舉報受理表 受理單位：
受理編號：
投訴舉報人 信
息 名
稱
聯系方式
被投訴舉報人 信
息 名
稱
地
址
接 報 時 間
來
源 來電（
?。?；來訪（
?。?；來信（
?。?；交辦（
?。?；移轉、送（
?。?；其他（
?。?/p>
類
別 投訴（
?。?；舉報（
?。?/p>
內
容
記錄人：
年
月
日 批辦意見
簽名：
年
月
日
調查處理結果
承辦人 ：
年
月
日 領導審核意見
簽名：
年
月
日
衛生監督投訴舉報登記表 單位：
序號 受理編號 投訴舉報內容 類
別 來
源 決定受理日
期 查處日期 查處部門 調查結束 日
期 調查處理結果 反饋日期
衛生監督投訴舉報移轉（送）單 受理編號：
今有投訴舉報人向本單位投訴舉報你單位管轄區域內有涉嫌違反衛生法律法規的情況，請你們按照相關規定迅速調查處理，并將處理結果于
年
月
日前反饋給
。
聯系人：
地址：
郵編：
電子信箱：
電話：
傳真：
投訴舉報基本情況 投訴舉報人
聯系方式
被投訴舉報人
地
址
投訴舉報摘要：
單位（蓋章）：
年
月
日
衛生監督投訴舉報反饋審核表
投訴舉報人
聯系方式
被投訴舉報人
反饋意見：
調查人員：
年
月
日 負責人意見：
簽名：
年
月
日 反饋情況：
反饋方式：
1、電話（ ）；2、信函（ ）； 3、電郵（ ）；4、其他
。
反饋時間：
年
月
日
時
分。
反饋人：
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