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復工申請表 工程名稱
建設單位
地
址
施工單位
施工進度
監理單位
塔吊
臺、
人貨梯
臺、
井架
臺。
深基坑
米 、
高支模
米。
序號 責任主體自查自糾內容 自查自糾情況 1 企業在安全管理制度建設方面存在的問題，并改正完善，簽訂安全生產承諾書情況
2 項目經理、總監理工程師到崗履職情況
3 專職安全生產管理人員按規定配備并到崗履職情況
4 排查重大危險源、建立臺賬、并檢查防范措施是否落實到位情況
5 深基坑、高支模、起重設備等重大危險源的現場管理情況
6 建筑起重機械設備租賃、安裝、使用、維保等過程中存在的安全隱患整改情況
7 排查文明施工及標準化建設情況
8 特種工編制花名冊并持有效作業資格證件上崗
9 其他安全行為及現場檢查情況：
建設單位 監理單位 施工單位
（簽章）
年
月
日
（簽章）
年
月
日
（簽章）
年
月
日
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