事故致因理論簡述

　 職業事故致因理論 occupational Accident Causation Model review ? 從大量事故案例中尋找導致事故的貢獻變量 ? 早期：控制這些變量的措施控制事故發生。

　? 后期：變量預測事故的發生概率和后果嚴重度 1.1

　 事故頻發傾向理論 accident proneness 1919 年，英國的格林伍德（Greenwood）和伍茲（woods）、法默和查姆勃、紐伯爾德 1) 原因：

　事故頻發傾向者導致事故的發生。

　2) 頻發傾向者特征：

　感情沖動；容易興奮；喜怒無常； 脾氣暴躁；沒有耐心；缺乏自制力。

　動作生硬，工作效率低；理解力低，判斷力差。

　3) 應用 控制事故就是不雇傭這些工人。

　4) 評價：

　過于簡單?？浯罅巳说男愿裉刭|對事故的貢獻。

　1.2

　 事故遭遇理論 Mintz M.L.B 因素：工作條件（噪聲）、個人特質（自覺性差、男子漢作風、老年職工）、經驗技能（臨時工、新職工、缺乏指導）

　1.3

　 因果鏈理論：鏈的創建 1.3.1

　 Heinrich Domino Model：操作者和物的故障 1931 industry accident prevention 海因里希借助于多米諾骨牌形象地描述了事故的因果連鎖關系。傷亡事故是突然發生的，但發生不是一個孤立的事件，而是一連串事件按一定順序互為因果依次發生的結果。如一枚骨牌倒下，引起連鎖反應，使后面的骨牌依次倒下。每一個原因是一枚骨牌。

　人員傷亡的發生是事故的結果；事故的發生是由于人的不安全行為、物的不安全狀態；人的不安全行為或物的不安全狀態是由于人的缺點造成的；人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。

　? 人的血統因素 ancestry：可能使人具有魯莽、固執、粗心等不良性格； ? 成長的社會環境 social environment：可能妨礙教育，助長不良性格的發展 ? 個人缺點 fault of person：包括不良性格、缺乏安全生產知識和技能等后天的不足。

　? 不安全動作 unsafe act 88%

　? 物的不安全狀態 unsafe mechanical and physical 10% ? 這兩個因素是事故發生的直接原因，被稱為危險源 Hazard ? 人身傷害 injure：事故后果。

　2) 應用 如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被中斷破壞，事故發育過程被中止。Heinrich 利用在保險公司工作的便利，基于 7.5 萬起事故的統計得出，88%是人的原因，10%是物的，2%是隨機的。認為企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態。

　3) 評論 作為鏈式事故模型，成為大多數事故模型的基礎，如失效模式和影響分析 ( FMEA) 、故障樹分析 ( FTA ) 、事件樹分析( ETA) 和因果分析(CCA)。博德(Frank Bird)、亞當斯(Edward Adams)、北川徹三等人都在此基礎上進行了進一步的修改和完善。

　4) 海因里希法則 基于 5000 起事故統計結論，在每 330 起事故中，有 29 起輕傷、1 起重傷、300 起無傷事故。揭示了事故發生概率與嚴重之間存在的關系。小事故足夠多，必然導致嚴重事故發生；每一起嚴重事故發生之前，必然發生了很多次小事故。這可以看作安全評價公式是事故嚴重度與概率乘積的理論基礎。

　1.3.2

　 Wigglesworth 的改進：教育培訓 1972 年，事故的原因是由于人的失誤，人的失誤是由于缺乏知識，缺乏知識的原因是由于缺乏教育培訓。

　1.3.3

　 Bird 的改進：管理因素 1978 年，博德(Frank Bird)的提出個人原因之外的原因，即管理原因。把工人個人從事故鏈中解放出來。

　? 管理缺陷 對于大多數企業來說，由于各種原因，完全依靠工程技術措施預防事故既不經濟也不現實，只能通過完善安全管理工作，經過較大的努力，才能防止事故的發生。企業管理者必須認識到，只要生產沒有實現本質安全化，就有發生事故及傷害的可能性，因此，安全管理是企業管理的重要一環。安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，十全十美的管理系統不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。

　? 個人及工作條件的原因

　這方面的原因是由于管理缺陷造成的。個人原因包括缺乏安全知識或技能，行為動機不正確，生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全，設備、材料不合適，以及存在溫度、濕度、粉塵、氣體、噪聲、照明、工作場地狀況(如打滑的地面、障礙物、不可靠支撐物)等有害作業環境因素。只有找出并控制這些原因，才能有效地防止后續原因的發生，從而防止事故的發生。

　? 直接原因 人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。這種原因是安全管理中必須重點加以追究的原因。但是，直接原因只是一種表面現象，是深層次原因的表征。在實際工作中，不能停留在這種表面現象上，而要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。

　? 事故 這里的事故被看做是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。因此，防止事故就是防止接觸?？梢酝ㄟ^對裝置、材料、工藝等的改進來防止能量的釋放，或者操作者提高識別和回避危險的能力，佩帶個人防護用具等來防止接

　觸。

　? 損失 人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、精神創傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。例如，對受傷人員進行迅速正確地搶救，對設備進行搶修以及平時對有關人員進行應急訓練等。

　1.3.4

　 Adams 的改進：管理因素 亞當斯（Edward Adams）改進的因果連鎖模型用表格形式給出如下表所示：

　管理體制 管理失誤 現場失誤 事故 傷害 或損壞 領導者決策錯誤 或沒做決策 安全技術人員 管理失誤或疏忽 目標 組織 機能 政策 目標 權威 責任 職責 權限授予 行為 責任 權威 規則 指導主動性 積極性 業務活動 不安全行為 不安全狀態 傷亡事故 損壞事故 無傷害事故 對人 對物 人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。該理論對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽，企業領導人決策錯誤或沒有做出決策等失誤，對企業經營管理及事故預防工作具有決定性的影響。管理失誤反映企業管理系統中的問題，它涉及到管理體制，即有組織地進行管理工作，確定怎樣的管理目標，如何計劃、實現確定的目標等方面的問題。管理體制反映作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急，工作基準及指導方針等重大問題。

　1.3.5

　 北川徹三的改進：社會及教育 北川徹三是日本核物理學家，二戰后到日本東北大學從事安全教育工作，建立安全工程的本科碩士博士學位教育，是日本企業安全的推動者。他認為企業是社會的一部分，一個國家、一個地區的政治、經濟、文化、科技發展水平等諸多社會因素，對企業內部傷害事故的發生和預防有著重要的影響。

　提出間接原因：技術、教育、自身、精神及管理 提出根本原因：學校教育、社會、歷史原因 技術原因指機械、裝置、設施的設計、建造、維護有缺陷； 教育原因指因教育培訓不充分而導致人員缺乏安全知識及操作經驗； 身體原因指人員的身體狀況不佳； 精神原因指人員的不良態度、不良性格、不穩定情緒。

　管理原因指領導者不重視，作業標準不明，制度有缺陷，人員安排不當； 學校教育原因指教育機構的教育不充分； 社會和歷史的原因指安全觀念落后，法規不全，監管不力。

　基本原因 間接原因 直接原因

　 學校教育的原因 社會的原因 歷史的原因 技術的原因 教育的原因 身體的原因 精神的原因 管理的原因 不安全行為 不安全狀態 事故 傷害

　 北川徹三的理論，在當時和現在看來，基本原因中因素已經超出了企業的安全工作范圍。

　但是歷史證明該理論的這些因素顯著推動了企業安全的發展，降低了事故發生率和死亡率。

　1.3.6

　 評論 因果鏈理論中，Heinrich 第一個系統總結了事故規律，提出了專門解釋事故的理論，因果連鎖理論，闡述了事故的直接原因是人的不安全行為和物的不安全狀態；后來 Bird 和Adams 在此基礎上，提出了直接原因的前因是管理因素，此因素對事故發育有重要作用，從而事故原因的焦點從工人轉移到管理者，管理因素內涵豐富，還未能詳細展開；北川徹三在Heinrich 的基礎上，大膽提出了企業外的因素，包括社會、教育、歷史，對企業事故發生發育有重要貢獻作用。

　1.4

　 能量意外釋放理論

　1961 年，Gibson 提出事故是不正?；虿黄谕哪芰酷尫诺慕Y果。1966 年，從事美國高速公路管理者的 Haddon 進一步提出，人受傷害是能量意外釋放后轉移進入人體導致的。第一類傷害：意外能量施加了超過人局部或全身性的損傷閾值的能量而產生，如機械傷害等；第二類傷害：影響了局部的能量交換，如溺水、中毒事故等。

　? 評論 能量意外釋放理論首次從能量角度，開創性的提出了能量是事故傷害的根本原因。因為能量是事故的本源，后人把能量列為第一類危險源。危險源的辨識的各種方法、安全評價和事故后果模擬、控制事故發生的措施，貫穿安全全部工作內容圍繞能量而展開。這些措施包括消除能量（本質安全）、吸收能量、減弱能量、隔離能量的各種措施。

　1.5

　 因果鏈理論：鏈的展開 1.5.1

　 漏洞理論：瑞士奶酪模型 經過多年的事故理論發展和技術經驗積累，采取工程措施、程序標準化措施、管理措施等多重防御機制，這顯著降低了事故頻率。但是由于系統的復雜和時間的積累，仍然有事故發生，這說明防御機制在技術或理論上依舊存在漏洞。

　1990 年，曼徹斯特大學的 Jame Reason 提出關于事故的瑞士奶酪模型( SCM，Swiss Cheese Model)，認為系統中每一層事故防御機制都是靜態的，如同瑞士奶酪的一層切片，切片上有許多漏洞，這些漏洞經常開或關或改變位置。一個切片的漏洞不會導致事故發生。當所有切片的孔洞在一條水平線上，就會產生事故的損失。漏洞來源有以下兩種情況：

　主動失效 active failure：

　人的不安全動作。如失誤、違反程序等。這種漏洞通常影響顯著但也是時間短暫。

　潛伏因素 latent condition：

　設計師或程序員或管理決策。如時間壓力、人手不夠、設備不夠、疲勞等。

　永久孔洞：

　設計和結構缺陷等。

　薄弱之處：不值得信賴的警告、不切實際的操作程序等 潛伏因素可以事前辨識采取措施。

　決策方針管理文化交流溝通設計制造運行維護部門管理行為操作者心理操作者動作損失 事故潛伏狀況 顯性失效

　* REASON J. Human Error [M]. New York: Cambridge university press，1990

　發展了例如 HFACS( Human Factors Analysis And Classification System ) 及 ICAM ( Incident Cause Analysis Method) 等實用工具

　優點：力圖解釋復雜系統的事故因果關系

　缺點：SCM 沿用了鏈式模型的線性思維，無法描述復雜社會技術系統中系統部件之間的動態和非線性交互

　1.6

　 1949 年葛登就用流行病學方法 論述了事故與疾病的相似性。該理論認為事故的發生和易感性,可以象結核菌素、小兒麻痹癥等的發生和易感性同樣的方式去理解 1.7

　 瑟利 1969 年對事故分析提出了人類工程方法。

　對于一個事故,瑟利考慮兩組問題,每組包含三個心理學成分: (1)對事件的感知; (2)對事件的理解認識; (3)對避免事件的行為響應。如果對這兩組問題處理失敗,將導致不希望的危險和事故出現,反之就無危險無事故 1.8

　 1970 年海爾提出了事故致因模式:預期、技能、決策 海爾模式在避免事故發生方面提出了三個過程: (1)情況被察覺(發現了危險的存在);(2)信息被處理(作出應付決定); (3)操作者采取行動以改變形勢(排除危險)。