加速康復外科在胰腺外科中的應用

摘要：加速康復外科是基于循證醫學證據，在多學科協作的基礎上提出的一系列圍手術期優化處理措施，可以通過減輕手術應激反應、合理的疼痛管理、早期恢復經口飲食和早期活動，達到加速術后康復的目的，但是胰腺外科手術操作復雜，技術要求高，并發癥發生多，因此，加速康復措施在胰腺外科領域的應用相對較遲。本文通過借鑒加速康復策略在胃腸外科領域的成功經驗，然后從術前干預、術中和術后管理三個層面，就其在胰腺外科實踐中存在的爭議及其新近熱點問題作一綜述。

1術前ERAS 加速康復理念提倡給予病人更充分的術前準備，包括充分的術前宣教、良好的營養支持、舒適的胃腸道準備、更少的術前應激等。術前加強對病人的交流和宣教，可有效減輕其緊張、恐懼、焦慮情緒以及給機體帶來的應激反應。詳細告知病人病情及圍手術期可能采取的治療措施，使其更好地配合醫護人員完成各項工作。幾項薈萃分析均認為擇期手術前的腸道準備無益處，甚至有增加吻合口漏的風險[1]。為避免術中誤吸及機械性腸道準備，術前6h禁食固體實物、2h禁食高碳水化合物飲料等。這樣既有利于減輕病人術前的饑餓、口渴、焦慮，也能明顯改善術后胰島素抵抗，避免術后發生高血糖并能促進合成代謝，還可從術后營養支持中獲益。腹部大手術將增加深靜脈血栓的發生率，術前2～12h至術后患者完全下床活動甚至術后4周應用抗凝藥物，并且推薦下肢靜脈血栓高?；颊卟扇‰p下肢空氣波壓力治療、彈力襪等綜合方法預防血栓[2]，目前推薦腹部大手術開始前30min預防性應用抗生素治療。

2 術中ERAS 為保證手術順利進行，選擇全麻仍是本領域專家的一致觀點。術中避免過多液體輸入，減輕組織水腫。術中低體溫所導致的凝血功能障礙增加了輸血的需求。此外，低體溫會導致機體抵抗能力下降，進而增加術后感染的發生。故術中采用保溫措施可減少術后應激反應，有利于減輕機體的分解代謝、促進康復[3]。手術切除范圍大、手術時間長會加重手術創傷，同時抑制免疫功能，增加術后感染和腫瘤轉移復發的可能。因此，盡量采用腹腔鏡或達芬奇機器人輔助的微創手術，減少手術創傷。筆者認為：放置腹腔引流管關鍵在于術后通過對引流液的觀察及其實驗室指標的分析，早期拔除引流管，從而達到加速康復的目的。

3 術后ERAS 胰腺術后采用硬膜外止痛技術、靜脈自控鎮痛泵和非甾體類止痛藥物等多模式鎮痛可減少患者不適感，被證實效果良好，能促進胃腸道功能恢復，促使病人早日下床活動[4]。胰腺切除術后胰島素抵抗及高血糖與術后并發癥發生率密切相關[5]，胰腺損傷術后圍手術期推薦控制血糖﹤12mmol /L。術后早期腸內營養可降低分解代謝，緩解術后惡心、嘔吐及腸麻痹。術后早期胃腸蠕動的恢復有助于患者早期的營養支持及術后焦慮的緩解，加快患者的恢復進程。術后長期臥床可能導致患者發生許多嚴重的并發癥，建議在術后鎮痛充分的基礎上，患者早日下床活動。胰腺手術因發生胰漏等嚴重并發癥的風險較高，目前仍無法做到不常規放置腹腔引流。最近關于術后可能發生胰漏的高危因素研究表明，術后第1天引流液淀粉酶>5 000 U/L是術后可能發生胰漏的有效預測指標[6]。

4 展望 雖然國內外ERAS指南均已發表，但仍缺乏高級別循證醫學證據的支持。我國各地區已有相應規模的胰腺外科中心，國外ERAS指南的指導價值仍需我們進一步驗證，同時有待于外科醫師傳統觀念的改變，從循證醫學出發，進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究，使胰腺外科的加速康復策略趨向規范化。

參考文獻：

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