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骨質疏松癥是與增齡相關的最常見骨骼疾病，是一種主要表現為骨量減少、骨強度降低、骨質脆性增加的全身性代謝性骨疾病，具有發生率高、預后嚴重和負擔高的特點。骨質疏松性骨折是老年患者致殘和致死的主要原因之一。隨著人口老齡化日趨嚴重，骨質疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。前期研究發現，上海市社區人群對骨質疏松不夠了解和重視，患者對疾病管理預防骨折的意識薄弱，基層醫務人員也對骨質疏松缺乏認知和干預能力。
2011年起，上海市醫學會骨質疏松?？品謺摵仙虾H醫學交流中心和上海市衛生工作者協會開展了一系列調研、健康教育培訓、規范研制等工作，并試點構建國內首個由一、二、三級醫院組成的骨質疏松防治網絡。
在此基礎上，上海市衛生和計劃生育委員會于2014年出臺了《關于開展本市骨質疏松社區診療管理規范試點項目的通知》（滬衛計基層〔2014〕17號），從全市遴選兩批20家社區衛生服務中心，試點規范骨質疏松癥的社區防治工作，提升家庭醫生健康管理能力，促進社區人群骨質健康，預防和減少老年人失能和殘障。具體做法：一是衛生部門統籌協調，由市衛生和計劃生育委員會成立專項領導小組和工作小組，進行政策資源協調支持，試點推進和科研立項相結合，探索可復制、可推廣的社區骨質疏松規范管理模式。區縣衛生和計劃生育委員會做好組織、發動、激勵和保障等工作。二是行業團體機構具體運作，上海市醫學會骨質疏松?？品謺I指導，制訂《上海市原發性骨質疏松癥社區診療管理規范（試行）》和《上海市骨質疏松癥雙向轉診規范（試行）》，設計《骨質疏松健康診療登記手冊》用于雙向轉診登記，培訓骨質疏松專病醫師并授予上海市社區骨質疏松防治崗位培訓合格證書，成立骨質疏松分會社區專業協作組開展督導質控和交流；上海國際醫學交流中心（后轉由市社區衛生事務管理中心）受市衛生和計劃生育委員會委托，會同市健康教育所、市人口計劃生育宣教中心、市醫學會骨質疏松?？莆瘑T會、市社區衛生協會，具體組織試點遴選、啟動部署、科普宣教、培訓組織、軟件開發、設備調度、督導考核等一系列工作，并委托交通大學公共衛生學院實施項目評估；上海醫藥衛生發展基金會對項目進行定向資助。三是各級醫療機構積極參與，各區縣社區衛生服務中心積極申報，共有20家脫穎而出并相繼在2014年、2015年納入試點，創新性開展社區調查、健康宣教、人員培訓、高危篩查、規范診療、雙向轉診、健康管理、科研進修、質控管理等工作；同時骨質疏松分會在全市選擇若干具有骨質疏松?？圃\療特長的二、三級醫院作為上海市骨質疏松診療管理規范轉診試點醫院，與試點社區衛生服務中心建立對應指導合作關系，探索雙向轉診綠色通道和以疾病為紐帶的全專結合模式。
項目實施3年來，經評價，初步達到預期的階段性目標：在全市范圍內建設一批規范開展社區骨質疏松專病防治工作的試點社區衛生服務中心，提升以家庭醫生為重點的社區醫護人員骨質疏松管理知識和技能，培養一專多能的家庭醫生與護士；提高社區居民對骨質疏松癥的認識，從飲食和鍛煉等健康生活方式入手增強預防和干預能力，促進高危人群的早篩、早診、早治，有效防止骨質疏松患者發生骨折等并發癥；鞏固發展骨質疏松防治網絡，探索以疾病為紐帶的全專結合及雙向轉診服務模式，使社區簽約居民獲得連續規范的健康管理。同時，項目在提高信息化建設、患者依從性等方面有待進一步提升，并需要進一步通過更為系統的實施效果評價、利益相關分析和衛生經濟學評價對項目進行全面分析與評價，從而為項目推廣和后續政策支持提供更為充分的依據。
本期專欄圍繞上海市骨質疏松社區診療管理規范試點，刊登了6篇文章，分別從疾病管理模式、疾病相關因素分析、干預效果評價等不同角度，從整體到局部，從宏觀到微觀開展分析與評價，希望能為各地實踐提供參考和依據。
致謝所有項目參與單位，特別是項目帶頭人章振林教授及其領銜的上海市醫學會骨質疏松?？品謺?，致謝復旦大學附屬華東醫院骨質疏松科、上海交通大學附屬第一人民醫院內分泌科骨質疏松專業組、上海交通大學附屬第六人民醫院骨質疏松和骨病科等積極參與試點的三級醫院及其?？?。致謝積極參與試點的20家社區衛生服務中心：普陀區長風街道長風社區衛生服務中心，徐匯區楓林街道社區衛生服務中心，徐匯區徐家匯街道社區衛生服務中心，浦東新區北蔡鎮社區衛生服務中心，浦東新區新場鎮社區衛生服務中心，虹口區歐陽路街道社區衛生服務中心，長寧區北新涇街道社區衛生服務中心，長寧區虹橋街道社區衛生服務中心，嘉定區江橋鎮社區衛生服務中心，靜安區曹家渡街道社區衛生服務中心，靜安區北站街道社區衛生服務中心，浦東新區三林鎮社區衛生服務中心，浦東新區陸家嘴街道社區衛生服務中心，虹口區涼城新村社區衛生服務中心，閔行區古美街道社區衛生服務中心，寶山區顧村鎮菊泉社區衛生服務中心，奉賢區金匯鎮齊賢社區衛生服務中心，黃浦區瑞金二路街道社區衛生服務中心，金山區金山衛鎮社區衛生服務中心，松江區石湖蕩鎮社區衛生服務中心。
（收稿日期：2017-11-13）
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