兒童白血病患者醫院感染的新進展

【摘 要】白血病患兒醫院感染率高，其繼發感染是導致其病情加重乃至死亡最常見的原因之一。研究白血病患兒醫院感染的相關因素，及時采取有效防治措施，一定程度上可減少醫院感染的發生，提高白血病患兒緩解率和長期無病生存率?，F將近年來的研究進展進行綜述。

【關鍵詞】白血??；醫院感染；相關因素；防治措施

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病。其克隆的白血病細胞增殖失控，分化障礙、凋亡受阻，可停滯在細胞發育的不同階段。它是小兒惡性腫瘤中最多見的一種，也是5歲以上小兒死亡的主要原因之一。目前化療是治療白血病最主要的方法，也是造血干細胞移植的基礎[1]。但因反復化療，從而使患者正常骨髓造血功能進一步受損，加重其細胞和體液免疫功能缺陷，這些均能明顯增加醫院感染的發生，成為白血病患者病情加重、治療困難乃至死亡的主要原因之一。合理控制白血病患者醫院感染的相關因素，針對其醫院感染的特點進行預防和治療，對于改善白血病患者預后具有重要意義[2]?，F綜述如下。

1 白血病患兒醫院感染相關因素

1.1 患兒方面因素

由于兒童機體防御功能與抵抗力尚未發育健全，同時還與患兒的精神、營養狀況以及是否合并貧血有關[2]。惡性血液病患兒造血和免疫功能受到極大損害，是醫院感染的暴露人群?？谇?、皮膚、肛門周圍等是感染好發部位，因此，這些部位的衛生至關重要，臨床觀察顯示：患者個人衛生狀況不佳，感染概率就大，如口腔黏膜炎、肛周膿腫、呼吸道感染、皮膚感染等[3]。

1.2 醫護人員的控感意識淡薄，對院感知識掌握不足

醫護人員接觸患者機會多，造成醫院發生感染可能性較高。如醫務人員對各種侵襲性操作、消毒隔離、手衛生、職業安全防護、抗生素使用不規范等易造成醫院感染的隱患。醫務人員重治療輕預防，且對醫院感染工作缺乏認識，進而在醫院感染監測和控制措施等環節存在嚴重疏漏[4]。

1.3 護工、衛生員感染防控知識缺乏

病房內外環境的清潔消毒是控制醫院感染發生的一個重要環節。這部分工作主要是由護工及衛生員完成的。而他們多來自農村， 缺乏衛生知識和自我防護意識。若意識不夠或偷工減料，很容易因消毒不徹底導致交叉感染，醫院感染加重。

1.4 抗生素濫用及住院時間長

抗生素雖是保護因素，但一定條件下還是危險因素。許多白血病患兒在治療期間，由于大量廣譜抗生素的應用及用藥劑量過大或聯合用藥過多，均易致菌群失調、耐藥菌株增加和雙重感染。白血病患者平均住院時間均較長，住院時間越長，暴露機會越多，發生醫院感染的危險性越大。醫院感染率隨住院時間延長而逐漸增高，住院時間>30d者感染率明顯高于<30d者，住院時間長與醫院感染互為因果[3]。

1.5 化療藥物、糖皮質激素及高級抗真菌藥物的應用，促使機體免疫功能進一步下降。

1.6 PICC置管的應用

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）減輕了因反復靜脈穿刺給患者帶來痛苦的同時，還可將藥物直接輸入血流量大、血液流速快的中心靜脈中，避免了患者長期輸液或輸注高濃度、強刺激性藥物給血管帶來的損害。PICC給患者帶來福音的同時，也可能會引起導管相關感染（CRI），增加醫院感染[5]。

2 醫院感染防治措施

醫院感染是與醫院建立相依并存的世界性問題。醫院感染的發生嚴重影響著醫護質量和患者的安危[6]。不采取預防感染的措施感染率增加1.6倍，治療感染的時間增加0.5倍，治療感染的費用是預防感染的1.98倍，然而預防和治療白血病的根本是調節、恢復或重建機體的免疫功能，所以有效的醫院感染防治措施， 可以降低醫院感染高化療發生率[7]。

2.1 建立健全各項規章制度，尤其是消毒隔離制度

病房應每天定時通風換氣，保持室內空氣新鮮流通，并每周消毒一次。地面每日用濕拖布擦洗，床旁桌及桌椅每日濕擦，抹布專用，用后消毒。正確選擇和使用消毒劑。醫護人員診療、換藥、處置前后均應洗手，必要時用消毒液泡手，無菌操作時，要嚴格遵守無菌技術操作規程。換藥室、治療室應保持室內整潔，私人物品不得帶入，清潔用具應專用。無菌器械、容器、呼吸氣囊、氧氣用的濕化瓶等用后應嚴格消毒滅菌。每日多功能動態消毒機消毒，開展醫院感染率監測、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測，并做好相應記錄，做到早預防、早發現、早控制。對于出院、轉科死亡病員的床單位需做好終末消毒處理。傳染病員和疑似傳染病者，應常規隔離，病員的排泄物和用過的物品要進行消毒處理。各項工作落實到班到人，有監督有檢查，查改結合，從而降低醫院感染事件發生。

2.2 控制感染源、切斷傳播途徑、保護易感人群

根據病房內空氣調查結果[8]：病房內清晨護理如掃床、換床單等工作后菌落數大于護理工作之前7～10倍，人員流動頻繁時是通常狀態下的0.8～2.2倍，工作人員接觸患者做各種醫療工作后雙手采樣培養帶菌者占90%。為了減少醫院感染的發生，可按照隔離技術規范的要求，執行標準預防措施，對隔離患者分別實施接觸、飛沫、空氣隔離措施，避免其他患者遭受感染的風險[9]。臨床檢驗中心檢測出MRSA等多藥耐藥菌，并在確認檢驗過程各環節無異常的情況下，立即復查，若結果無誤后應在一分鐘內立即電話告知臨床科室并記錄，臨床科室在接到報告核對無誤后15分鐘內立即對患者隔離，在病房門口懸掛接觸隔離標識牌，準備防護用品，隔離衣、手套等，醫院感染科可現場督導落實隔離防護措施。同時護士應合理安排床位，加強工作責任心、提高主觀能動性， 及時巡視病房，發現問題并及時處理，各項治療操作落實到位。加強患兒的心理護理及陪護人員健康教育， 注重人的個性調適和深層次、多方位的護理，建立良好、互動的護患關系。從根本上解決患兒家屬的后顧之憂，使患兒及家屬自覺配合執行預防感染措施，減少探視及陪護者，從而減少空氣中病原菌含量，避免交叉感染。經濟條件允許的患兒可建議入住層流病房，據調查顯示[10]：層流潔凈病房可以顯著降低急性白血病患者化療后醫院感染的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用，提高醫療質量。因此嚴格的保護性隔離能有效降低醫院感染的發生。

2.3 強化醫護人員的感控意識，嚴格規范診治過程

在白血病誘導化療期間，尤其是伴發中性粒細胞減少期間，機會菌感染的概率高，死亡風險大。所以醫護人員須具備一定的臨床經驗并具有嚴格的無菌觀念，加強手衛生工作，嚴格按六部洗手法洗手，提高手衛生依從性。更應著重對呼吸道、胃腸道、口腔及肛周感染的預防與控制。醫院可定期開展一些有關院感的知識宣傳會；在醫院內張貼關于院感主要事項的海報；舉行有關院感知識的競賽。平時注意留置淺靜脈留置針，PICC管日常維護時應保持敷貼清潔、干燥，當敷貼潮濕、脫落、被污染應及時更換，不管任何原因取下肝素帽、肝素帽有可能損壞、經肝素帽抽血或輸血后不能清除殘留血跡時應更換肝素帽， 以減少污染途徑，淺靜脈留置針留置時間應在72～96小時左右，要密切觀察局部皮膚情況及體溫變化。

2.4 加強營養支持治療，提高機體抵抗力

營養不良是白血病治療效果不佳的重要因素之一，白血病營養不良組 5 年存活率僅 26%，復發率則高達 75%；營養良好組存活率83%，而復發率可下降至18%[7-11]。因此，對于白血病患兒，應及早做好營養支持治療。食物應盡量做到多樣化，多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物，不吃陳舊變質或刺激性強、易產氣的食物，防止腹脹、腹瀉和便秘。在化療過程中注意堿化水化，補充電解質，有助于促進化療藥物的代謝和排泄 減輕其對機體的毒性損害。在治療中，縮短骨髓抑制期、降低感染危險性至關重要，而中性粒細胞的恢復是化療后骨髓抑制期患者從感染中康復的關鍵。集落刺激因子能有效促進中性粒細胞的恢復，從而減少院內感染的發生；白血病化療后應用丙種球蛋白能增強免疫功能和機體的抗病能力，可以減少革蘭陰性菌敗血癥及巨噬細胞病毒感染；應用大劑量胸腺肽，在增加化療效果的同時可顯著增強機體的細胞免疫功能，增強機體抗感染能力；多種維生素、復合氨基酸、脂肪乳的補充及時糾正貧血，維持代謝正平衡和重要臟器功能，改善全身營養狀況，提高機體總抗病能力，提高機體對化療的耐受性和對感染的抵抗力，保證治療的順利進行，避免感染的發生[7-11]。一般經過低細胞期 1 周左右，粒細胞開始上升， 讓患者安全渡過骨髓抑制期。

2.5 合理、經驗性及針對性使用抗生素

由于白血病患兒病情危重，身體狀況差，家庭經濟負擔重，及時、合理、經驗性及針對性地使用抗生素是搶奪生機、爭取化療成功的關鍵。一方面可防止抗生素對人體的直接危害；另一方面可以減少菌群失調和雙重感染，同時減少患者醫療費用的支出。

總之，白血病患兒面臨著醫院感染的很多危險因素，也是醫院感染的暴露人群，其醫院感染具有發生率高、感染部位多、病原體復雜、感染的臨床癥狀和體征不典型等特點。因此，我們必須采取有效的防治措施，嚴格無菌操作及消毒隔離措施，加強心理護理，積極治療合并癥，盡量避免損傷性操作，以降低醫院感染發生率，提高白血病的緩解率，延長患兒總的生存期[2]。同時，重視和加強醫院感染管理也是醫院工作體現以人為本的重要表現，它不僅體現了對患者生命的尊重，而且對于提高醫療質量、維護醫護人員職業健康也發揮著十分重要的作用[12]。

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國家臨床重點?？平ㄔO項目經費資助，國衛辦醫涵（2013）544號