方昉， 徐曉棟， 廖慧慧
（1.杭州市富陽區中醫院，浙江杭州 311400；
2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510120）
先兆流產是指婦女妊娠28 周前，出現少量陰道流血，伴有陣發性下腹痛和（或）腰痛的一種疾??；
婦科檢查示宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小和孕周相符[1]。先兆流產為妊娠早期的常見病和多發病之一。根據先兆流產臨床表現，中醫學將其歸屬于“胎漏”“胎動不安”“妊娠下血”等范疇。隨著我國二胎政策的全面實施，大齡婦女生育過程中面臨著罹患妊娠病的風險。近年來，先兆流產的發病率更是不斷上升，高達20%[2]。先兆流產若未能得到及時有效的治療，常發展為死胎、墮胎、小產等。先兆流產既可影響胎兒生長發育，也可對孕婦的身心健康造成危害。西醫治療先兆流產通常采用激素療法，通過補充孕激素以支持黃體功能，定期監測妊娠期的雌孕激素水平及行子宮附件B超檢查，必要時完善病因檢查，對癥處理。西醫治療方法及可用藥物較為固定單一。中醫藥治療先兆流產以辨證論治為基礎，在整體觀的指導下，通過糾正孕婦自身機體的偏頗以安胎。中醫藥治療先兆流產不僅臨床療效確切，且毒副作用較少，具有較顯著的特色。
本研究通過查閱唐宋及明清時期較具代表性的5本中醫婦科經典專著，篩選出涉及治療先兆流產的古方共110 首，并通過對這110首古方建立數據庫，采用現代統計學方法，對納入方劑的組成藥物進行挖掘分析，探討古代醫家治療先兆流產的用藥規律，以期為當代中醫臨床防治先兆流產提供參考?，F報道如下。
1.1 文獻資料來源唐宋及明清時期，中醫婦科學大力發展，中醫婦科專著不斷問世，部分專著作為中醫婦科理論及診療實踐傳承的載體流傳至今，被尊為經典。本研究將唐代至清代最具代表性且載有治療先兆流產相關內容的5本婦科專著作為資料來源，這5本婦科專著為唐代昝殷的《經效產寶》、宋代陳自明的《婦人大全良方》、明代武之望的《濟陰綱目》、清代傅青主的《傅青主女科》以及相傳由清代竹林寺僧所著的《竹林寺女科》。
1.2 方藥的篩選納入《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經效產寶》《竹林寺女科》這5 本婦科專著中治療“妊娠腹痛”“妊娠腰酸”“胞漏下血”等與先兆流產相關的內服方劑，且其方藥組成、功用及主治明確。排除以下方藥：方藥組成完全相同、重復出現的方劑；
《中藥學》及《中藥大辭典》均不收錄的藥物不納入分析。
1.3 方藥數據的規范對納入方劑中的藥物名稱根據《中藥學》[3]《中藥大辭典》[4]進行統一規范處理，如將“條芩”“子芩”規范為“黃芩”等。納入中藥的歸類、功效、性味、歸經等亦參照《中藥學》及《中藥大辭典》進行規范。
1.4 數據的統計與分析將篩選得到的方藥輸入Excel 2007，建立Excel 表格數據庫，運用其數據透視功能，對納入中藥的出現頻次及其功效、性味、歸經等進行頻數統計。采用SPSS Modeler 18.0對高頻中藥進行Apriori 算法下的二項關聯性分析，對藥物關聯規則分析的結果繪制網絡展示圖。運用SPSS Statistics 19.0 對常用中藥進行系統聚類分析，聚類方法采用組間鏈接。
從《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經效產寶》《竹林寺女科》這5本婦科專著中共篩選得到治療先兆流產的古方110首，涉及中藥98味。
2.1 高頻藥物統計納入的98味中藥中，出現頻次≥10 次的高頻中藥有當歸、川芎、阿膠、甘草、人參、生地黃、白芍、白術、艾葉、蔥白、黃芩、熟地黃、茯苓、桑寄生、續斷，共15 味。上述藥物累計出現頻次為304 次，占總用藥頻次（485次）的62.68%。結果見表1。
表1 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物的分布Table 1 Distribution of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.2 高頻藥物功效分類統計對出現頻次≥10次的15味高頻中藥的功效進行分類，結果顯示，可分為補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、止血藥、解表藥、利水滲濕藥和祛風濕藥共7類。結果見表2。
表2 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物功效歸類Table 2 Therapeutic-action categories of the highfrequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.3 高頻藥物的藥性分類統計出現頻次≥10次的高頻中藥的藥性可歸為溫性（含微溫）、平性、寒性（含微寒），未出現熱性及涼性中藥。
結果見表3。
表3 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物藥性歸類Table 3 The properties of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.4 高頻藥物的藥味分類統計出現頻次≥10次的高頻中藥的藥味可歸為甘、辛、苦、酸、淡，未出現咸味藥。結果見表4。
表4 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物藥味歸類Table 4 The flavors of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.5 高頻藥物的歸經統計出現頻次≥10次的高頻中藥的歸經主要歸肝、脾、腎、心、肺、胃、膽、心包、大腸、小腸（按頻次排序）。結果見表5。
表5 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物歸經分布Table 5 The meridian tropism of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.6 高頻中藥的關聯規則分析對出現頻次≥10 次的高頻中藥進行關聯規則分析。結果顯示，支持度＞10.0%、置信度≥60.0% 的藥物組合共15 個，結果見表6；
高頻中藥關聯規則網絡展示圖見圖1（圖中藥物間的連線越粗，表示其關聯性越強）。
圖1 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物關聯規則的網絡展示圖Figure 1 Network diagram for the association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
表6 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物關聯規則Table 6 Association rules of the high-frequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
2.7 高頻藥物的系統聚類分析對出現頻次≥10 次的高頻藥物進行系統聚類分析，結合中醫臨床實際，選取距離值為20，將功效相同或相近的中藥聚為一類，共得到3 類新方組合。新方組合C1：當歸、川芎、阿膠、艾葉、蔥白；
新方組合C2：甘草、人參、續斷、茯苓；
新方組合C3：白術、黃芩、白芍、熟地黃。結果見圖2。
圖2 中醫婦科經典專著中治療先兆流產方劑的高頻藥物的聚類分析樹狀圖Figure 2 Dendrogram for cluster analysis of the highfrequency herbs in the prescriptions for treating threatened abortion recorded in the classic monographs of traditional Chinese gynecology
3.1 高頻藥物功效分析本數據挖掘結果顯示，從《傅青主女科》《婦人大全良方》《濟陰綱目》《經效產寶》《竹林寺女科》這5本婦科經典專著中共篩選得到治療先兆流產的古方110 首，涉及中藥98 味。其中出現頻次≥10 次的高頻中藥有當歸、川芎、阿膠、甘草、人參、生地黃、白芍、艾葉、白術、蔥白、黃芩、熟地黃、茯苓、桑寄生、續斷，共15 味。高頻藥物的當歸、川芎、阿膠、甘草、人參等的功效以補虛、活血化瘀為主，提示古代醫家辨證婦人先兆流產以虛證和血瘀證為主，這與該病體弱多病、房勞多產、跌撲損傷的病因相符，也符合現代學者任可可等[5]的先兆流產證治規律研究結果。
3.2 高頻藥物性味與歸經分析本數據挖掘結果顯示，婦科經典專著中治療先兆流產的高頻藥物的藥性以溫、平為主；
藥味以甘、辛為主。婦人平素氣血已弱于男子，孕時更需精血聚養胎元，故多虛證、陰證，治療當以溫藥為主，以溫養補虛、溫行血脈，同時可少佐平性藥物?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之”；
汪昂《本草備要》亦云：“甘能補能和能緩”。因而治療以腹痛為主癥的先兆流產，多用甘藥。且甘入脾，脾為后天之本，氣血化生之源，甘味藥能補益脾臟、補益氣血?，F代藥理學研究表明，甘味藥多含有糖類、皂苷、甾醇、氨基酸等，具有調節身體機能，補機體不足，促進機體發育成長的作用[6]。辛味藥能散，與甘味藥相伍，辛甘化陽，振奮陽氣使補而不滯、補而不膩。
治療先兆流產的高頻藥物的歸經以歸肝、脾、腎經為主。因婦人之經、帶、胎、產無不以血為用，而肝藏血，主疏泄，調暢一身之氣血，遂言“女子以肝為先天”。且“沖為血?！薄叭沃靼ァ?，沖任同起于胞宮而隸屬于肝，肝血充足，則血海滿盈，胞胎得以滋養；
肝氣條達，則沖任通達，胞胎得以蘊育[7]。脾、腎分別為先天與后天之本，且腎為元氣之根，主生殖發育，以系胞宮；
脾為倉廩之官，主氣血生化，以養胎。故傅青主言：“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關于脾腎……脾腎虧則帶脈急，胞胎所以有下墜之狀也……”。肝、脾、腎三臟與妊娠息息相關，在治療先兆流產中起關鍵作用。
3.3 高頻藥物的關聯規則分析關聯規則分析結果得到的關聯度最高的藥物組合為當歸-川芎。當歸與川芎配伍，即為《刪補名醫方論》中的佛手散。當歸味甘而重，專能補血，《日華子本草》謂當歸“治一切風，一切血……去惡血，養新血?！眿D人以血為用，故治療婦科疾病首選當歸。而川芎辛溫通絡，其氣擅走，《本草綱目》記載其能上行巔頂，下走血海，中開郁結，旁通四肢，活血行氣，為血中氣藥。當歸與川芎配伍，潤燥相宜，補而不滯，走而不傷?，F代臨床上亦常運用當歸-川芎藥對治療子宮動脈血流阻力偏高引起的先兆流產[8-9]。其他藥物組合的功效亦以補氣養血、溫經止血為主，如人參-當歸、艾葉-阿膠等。
3.4 新方組合分析本數據挖掘結果共得到新方組合3 個。新方組合C1 由當歸、川芎、阿膠、艾葉、蔥白組成，可見《金匱要略》芎歸膠艾湯之義。方中當歸、阿膠補血止血，補沖任之虛損；
佐當歸活血行氣、補中有走，3 味藥可協同養血而益其陰；
蔥白配艾葉溫經散寒，暖宮止痛，柔補其陽。全方陰陽相衡，動靜相宜，共奏養血安胎之功，適合胎漏、胎動不安之血虛寒證。新方組合C2 由甘草、人參、續斷、茯苓組成，其中甘草、人參補中益氣，茯苓利水健脾，為四君子湯之雛形。續斷色紫黑而入肝腎，功善補腎強骨、活血止血。雖為4 味藥的小方，但可見肝脾腎同補、氣血水同調的組方宗旨，適用于胎漏、胎動不安之脾腎不足證。新方組合C3 由白術、黃芩、白芍、熟地黃組成，方中白芍、熟地黃補腎柔肝、補血養陰；
白術、黃芩出自《婦人大全良方》白術散，后世朱丹溪謂此二藥為安胎圣藥。白術、黃芩二藥配伍，一補一瀉，一溫一寒，相互制約，又相輔相成，共奏清熱除濕、健脾安胎之效。全方藥性偏涼，但清中有補，攻伐而不至于傷正，適用于胎漏、胎動不安之血熱證。
3.5 專著安胎用藥特色淺析
3.5.1 逐月歸經 《婦人大全良方》由宋代婦科大家陳自明所著。陳自明秉承“天人合一”的理論，認為懷胎十月與四時五行更迭相應，指出妊娠逐月均由不同的臟腑經絡滋養胞胎。遂在“妊娠隨月數服藥及將息法”篇，列有逐月安胎方9首，每首遣方用藥都具歸經特色[10]。例如妊娠一月，胎氣萌動，如四時之令始，肝木相應，胎兒主要由足厥陰肝經脈所養；
肝藏血，以血為用，遂擬補胎方藥用熟地黃、吳茱萸、烏梅等，色黑味酸以入肝腎，益精生血并斂陰，使肝木得以涵養，生發有源。
3.5.2 有故無殞 妊娠用藥多有禁忌，有毒、滑利、活血之品等均應審慎而用。而傅青主在其《傅青主女科》中，用藥靈活機動，膽大心細，其創立的方劑如援土固胎湯、救損安胎湯、助氣補漏湯等，在辨證論治的基礎上，用制附子補心腎之火、益火補土，用益母草、蘇木、乳香活血化瘀、逐瘀安胎[11]，體現了中醫“有故無殞”（指臨床用藥時，雖然藥性峻猛，只要有相應病證，藥證相符，就不會出現危險）的用藥原則。故妊娠用藥無絕對禁忌，在辨證準確的基礎上，靈活用藥，可使藥到病除且無傷胎之虞。傅青主在使用禁忌藥上，用量極輕，以分錢相計，且配伍恰當、中病即止，遂能有故無殞，值得后世借鑒。
綜上，本研究總結出婦科經典專著治療先兆流產用藥以補虛為主，性味多屬甘溫，多歸肝、脾、腎經，治法以補虛固沖、益氣養血、活血化瘀為主。另外，中醫婦科經典專著遣方用藥中還具有“逐月歸經”“有故無殞”的特色。
挖掘得到的治療先兆流產用藥規律對現代中醫臨證治療先兆流產具有以下指導意義：（1）“補腎健脾養血”為安胎大法?！陡登嘀髋啤氛J為，補先后天之脾與腎，可固胞胎之氣與血。腎氣盛則胎元固，氣血足則胎體養。本研究中的高頻藥物以補虛為主，多歸肝脾腎經；
現代治療先兆流產的文獻資料亦表明脾腎不足、氣血兩虛是本病的主要證型[12-13]。故而臨證需注重肝、脾、腎三臟，注意審查氣血之盛衰，以“補腎健脾養血”作為安胎大法，治療以求臟腑合和、氣血調達，可采用新方組合C2 為底方加減運用。（2）用藥“有故無殞”，巧用活血化瘀藥。醫圣張仲景采用桂枝茯苓丸治療合并癥病的妊娠出血，開活血法治療先兆流產的先河。本數據挖掘得到的當歸-川芎高頻藥物組合，提示常用活血化瘀藥安胎，為后世婦科醫家在安胎時應用活血法提供了理論基礎，同時佐證了妊娠期間應用活血化瘀藥的安全性?，F代醫家運用當歸、川芎、丹參、三七、雞血藤等活血化瘀藥治療免疫性流產（如易栓癥）、子宮肌瘤、腺肌病合并妊娠、孕期合并宮腔積液等，療效均較滿意[14-16]。故臨床對于先兆流產血瘀證的治療，可遵循“有故無殞”用藥原則，用藥時當膽大心細，慎用性猛之破血之藥，可選用力量溫和兼顧養血之品，做到止血而不留瘀，化瘀而不傷正。（3）逐月歸經、適時安胎。根據“逐月歸經”理論，妊娠十月，分別由不同的經脈所養。孕早期主要由肝膽經所滋養，胎元始系，胎氣始萌，需使肝木得養，生發有源。故治當注重養血填精、清肝疏肝。孕中期主要由脾胃經所滋養，胎長而壯，養胎需注重調養脾腎、補氣養血。孕晚期主要由肺腎經所滋養，由于胎體漸大，阻礙氣機，肺氣易宣降不暢，腎與膀胱易氣化失約，致使水道不利、津液輸布異常，故安胎當注重宣肺順氣、通調水道[17]。臨證時當抓住孕早、中、晚期不同的生理特點，順應四時節氣，在不同孕期安胎用藥有所側重。
