老年人慢性硬膜下血腫１１０例臨床分析

摘 要 目的：探討老年人慢性硬膜下血腫（CSDH）的臨床診治特點。方法：對錐顱引流治療的110例老年人CSDH的臨床資料進行回顧性總結。結果：CT掃描有助于早期診斷，MRI是最好的確診方法；錐顱引流老年人CSDH安全有效；應重視對術后并發癥的防治。

關鍵詞 老年人 慢性硬膜下血腫 錐顱引流 并發癥

資料與方法

1995年10月～2005年10月老年硬膜下血腫110例，男97例，女13例；年齡60～86歲，平均69歲。90例有明確頭外傷史（81.8%），其中有外傷史者病程按受傷日到明確診斷時計算，無外傷史者自出現癥狀到確診時計算，3～4周14例，1～3個月85例，3個月以上11例，最長1年。癥狀與體征：頭痛49例，其中10例伴有嘔吐，21例伴有一側肢體無力。不同程度的偏側肢體癱瘓56例。精神或意識障礙者5例。伴隨癥狀：頭暈32例，失語7例，小便失禁14例，大便失禁2例，癲癇發作2例。術前意識狀態：清醒者89例，嗜睡或煩躁者15例，淺昏迷或昏迷者6例。病理反射：Babinski征單側陽性6例，雙側陽性2例。

輔助檢查：110例均行頭顱CT掃描，其中雙側血腫22例，血腫呈高密度者3例，等密度者17例，低密度者58例，混雜密度32例；均有不同程度的側腦室受壓變形。術前磁共振成像（MRI）檢查33例，CSDH在T1加權及T2加權上均為高信號影，血腫范圍及其與腦組織界限清晰可見，CT漏診的等密度側血腫也清晰顯示出來。

治療：本組均采用局麻下錐顱血腫引流手術方式。雙側者先行血腫較多側引流。術后引流時間為3～9天，平均5天，拔出引流管前均行CT復查，血腫大部分消失，中線結構明顯復位，夾閉引流管1天后病情無加重為拔管指征。

結 果

110例老年慢性硬膜下血腫行手術治療，104例恢復良好，痊愈出院。2例術后意識狀態惡化，CT復查見硬膜外血腫，經開顱手術清除血腫后痊愈；2例有少許殘留，隨訪半年后再次復發，患者本人拒絕行2次手術；1例術前全身狀態差，術后22天死于全身衰竭；1例術后已恢復良好，因上感導致肺炎，8天后死于呼吸功能衰竭。

討 論

CSDH為臨床腦外科常見疾病，約占顱內血腫的10%，老年人占42.8%～44.4%^[1]，其病因是多因素的。多數學者認為系輕微頭部外傷導致橋靜脈緩慢出血而形成。也有一些學者認為血腫包膜反復不斷出血是CSDH形成和擴展的機制之一。本組90例有明確頭外傷史，占81.8%，為CSDH的致病原因。老年人因有不同程度的腦萎縮，其顱腔代償容積相對擴大，故CSDH形成后，其腦受壓表現多緩慢出現，且缺乏特征性；同時，引起CSDH的外傷多較輕微，常為患者所忽視。有些患者于血腫引流、病情恢復后才回憶起受傷史；因此，老年人CSDH常與腦卒中、腦腫瘤和精神病相混淆。我們認為病史采集上應注意此類患者：有頭部外傷史；既往無高血壓、糖尿病史；緩慢起病，逐漸加重；一般對癥治療無緩解。對符合上述條件者應及早行確定性檢查，明確診斷。

MRI在診斷CSDH上克服了CT掃描容易漏診或誤診的缺點，CSDH在MRI成像上形成特征表現，即SE序列的T1和T2加權成像上血腫均為高信號，T2加權成像上隨回波時間延長信號強度增高。由于血腫的高信號表現，與周圍組織信號對比度高，MRI能清晰顯示出血腫的范圍、部位及與周圍組織結構的關系，即使等密度的CSDH也不會漏診，是目前診斷CSDH的最佳方法。

目前，多數學者認為鉆孔沖洗引流手術是治療CSDH的首選方法。也有學者認為錐顱方法亦可行^[2]，本組均采用此法。老年人CSDH量多數較大，且其腦血管脆性大，手術中及手術后須注意：維持血壓平穩；手術操作輕柔，緩慢減壓，雙側者先行血腫較多側引流；手術后應用2000～3000ml生理鹽水促進腦膨脹。CSDH一般病程較長，腦受壓時間長，腦組織膨起是個緩慢的過程，引流時間以3～5天為宜，否則時間過長可增加顱內感染的機會，同時引流管常因堵塞而喪失引流作用。術后3～5天復查CT，血腫大部分清除，血腫區為低密度，中線結構已基本復位，臨床癥狀減輕或消失既可拔除引流管。

由于目前我國人口呈現老齡化的趨勢，及CSDH患者不可能都在早期得到及時有效的診斷和治療，因此不可能無死亡者^[3]。本組死亡2例，1例死于全身衰竭，1例并發肺炎致死，均為并發癥所致。提醒我們應該注意老年人心、肺等臟器功能狀態，早期防治并發癥，以便進一步提高療效。

參考文獻

1 許建平.老年人慢性硬膜下血腫的臨床特點.中華老年醫學雜志，1992，11：156-158

2 王忠誠.神經外科學.長沙：湖南科學技術出版社，1998：337-338

3 梁玉敏，張光霽.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發癥及其防治.中華創傷雜志，1995，11（4）：251