腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術下兩種消化道重建方式對照研究

打開文本圖片集

[摘要] 目的 研究Uncut Roux-en-Y與經典Roux-en-Y兩種消化道重建方式在腹腔鏡遠端胃癌根治術的差異性，旨在為遠端胃癌根治術消化道重建方式的合理選擇提供理論指導。 方法 將2017年1月～2018年6月于寧波市鄞州區第二醫院普外科接受腹腔鏡下遠端胃癌手術患者根據消化道重建方式分為Uncut Roux-en-Y組與經典Roux-en-Y組，比較兩組的臨床資料（年齡、性別、腫瘤分化及淋巴轉移情況）、圍手術期情況、術后短期營養情況及術后Roux潴留綜合征發生率。 結果 兩組臨床資料無明顯統計學差異（P>0.05）;兩組手術出血量及手術時間無明顯統計學差異（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y組術后住院時間明顯短于經典Roux-en-Y組（P<0.05）。兩組術后短期總蛋白無明顯統計學差異（P>0.05）;Uncut Roux-en-Y組術后白蛋白明顯高于經典Roux-en-Y組（P<0.05）;Uncut Roux-en-Y組術后膽固醇明顯高于經典Roux-en-Y組（P<0.05）。兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。Uncut Roux-en-Y組術后Roux潴留綜合征發生率明顯高于經典Roux-en-Y組（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輔助遠端胃癌術下行Uncut Roux-en-Y重建方式，不增加手術時間及手術出血量，可縮短術后住院時間，加快術后營養指標恢復，明顯降低術后Roux潴留綜合征發生率。

[關鍵詞] 腹腔鏡下遠端胃癌根治術;消化道重建;Uncut Roux-en-Y;Roux潴留綜合征

[中圖分類號] R735.2          [文獻標識碼] B          [文章編號] 1673-9701（2019）28-0059-04

[Abstract] Objective To study the difference between Uncut Roux-en-Y and classic Roux-en-Y digestive tract reconstruction in laparoscopic radical gastrectomy， and to provide theoretical guidance for the rational selection of digestive tract reconstruction in distal radical gastrectomy. Methods Patients who underwent laparoscopic distal gastric cancer surgery from January 2017 to June 2018 in our hospital were divided into two groups， Uncut Roux-en-Y group and classic Roux-en-Y group according to the way of digestive tract reconstruction. The clinical data （age， gender， tumor differentiation and lymphatic metastasis）， perioperative conditions， short-term nutritional status after surgery and the incidence of postoperative Roux retention syndrome were compared. Results There was no significant difference in clinical data between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the volume of surgical bleeding and operation time between the two groups（P>0.05）. Postoperative hospital stay was significantly shorter in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. There was no significant difference in short-term total protein between the two groups （P>0.05）; The albumin was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. The cholesterol in the Uncut Roux-en-Y group was significantly higher than that in the classic Roux-en-Y group（P<0.05）. There were no significant differences in postoperative complications between the two groups（P>0.05）. The incidence of Roux retention syndrome was significantly higher in the Uncut Roux-en-Y group than that in the classic Roux-en-Y group （P<0.05）. Conclusion The Uncut Roux-en-Y reconstruction method does not increase the operation time and the amount of surgical bleeding， and can shorten the postoperative hospital stay， accelerate the recovery of postoperative nutritional indicators， and significantly reduce the incidence of postoperative Roux retention syndrome.

[Key words] Laparoscopic distal radical gastrectomy; Digestive tract reconstruction; Uncut Roux-en-Y; Roux retention syndrome

胃惡性腫瘤（gastric cancer）是最常見的消化道惡性腫瘤之一，我國屬于胃癌發病率和死亡率均較高的國家[1]。相對于發達國家，如日本、韓國，我國早期胃癌的比例僅占胃癌的一小部分[2，3]，一大部分患者在初次診斷時已處于進展期甚至晚期，我國大部分胃癌患者為進展期胃癌，以胃竇小彎側居多。目前，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術已經成為當代醫學的發展趨勢，而不同的消化道重建方式，對于患者術后狀態有明顯差異。目前，遠端胃癌根治術術后消化道重建常采用Roux-en-Y吻合方式，對于Roux-en-Y吻合術后2個月后仍出現的進食后上腹部浮腫、消化不良及惡心嘔吐等癥狀，排除器質性病變，通常在臨床上，定義為Roux潴留綜合征。動物研究表明[4，5]，Uncut Roux-en-Y吻合相較于常規經典Roux-en-Y吻合，術后小腸移行性復合運動恢復較快，術后Roux潴留綜合征（Roux Stasis Syndrome，RSS）發生率低。2005年，Uyama I等[6]將Unctu Roux-en-Y吻合應用于腹腔鏡遠端胃癌根治術，但其安全性及有效性仍有爭議。本研究通過對Uncut Roux-en-Y與經典Roux-en-Y兩種消化道重建方式進行病例對照研究，旨在為遠端胃癌根治術消化道重建方式的合理選擇提供理論指導，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年1月～2018年5月于寧波市鄞州區第二醫院普外科接受腹腔鏡下遠端胃癌手術患者87例，均無手術禁忌證。根據消化道吻合方式分組，Uncut Roux-en-Y手術組病例39例，經典Roux-en-Y手術組病例48例;其中Uncut Roux-en-Y組男24例，占61.5%，女15例，占38.5%;經典Roux-en-Y組男30例，占62.5%，女18例，占37.5%;兩組男女比例無明顯統計學差異（χ2=0.008，P=0.927）。Uncut Roux-en-Y組平均（60.1±10.0）歲，經典Roux-en-Y組平均年齡（62.7±8.7）歲，兩者年齡無明顯統計學差異（t=-1.335，P=0.186）。Uncut Roux-en-Y組低分化腫瘤15例（38.46%），中分化15例（38.46%），高分化3例（7.69%），未分化6例（15.39%）;經典Roux-en-Y組低分化21例（43.75%），中分化22例（45.83%），未分化5例（10.42%）;兩者腫瘤分化程度無明顯統計學差異（χ2=4.413，P=0.241）。Uncut Roux-en-Y組淋巴轉移15例（38.46%），無淋巴轉移24例（61.54%），經典Roux-en-Y組淋巴轉移15例（31.25%），無淋巴轉移33例（68.75%），兩者淋巴轉移無明顯統計學差異（χ2=0.495，P=0.482）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術前準備  所有患者術前完善相關檢查，排除心腦腎等器官功能不全。

1.2.2 手術方式  全麻插管后，常規消毒鋪巾，建立氣腹行腹腔鏡輔助下遠端胃癌切除術+D2淋巴清掃術。

1.2.3 腹腔鏡輔助行消化道重建  Uncut Roux-en-Y組吻合方式：在遠端空腸距離Treitz韌帶25 cm處行殘胃-空腸吻合，于輸入襻與輸出襻分別距離胃空腸吻合口15 cm及35 cm處行Braun"s吻合，最后在輸入襻距離胃空腸吻合口5 cm處行空腸非離段式封閉，采用10號絲線結扎腸管[4]。經典Roux-en-Y組吻合方式：將空腸距屈氏韌帶15 cm處離斷，殘胃大彎后壁和遠端空腸在腔鏡下行側側吻合，吻合完成后測試吻合口通暢，共同開口處關閉器關閉;腹腔鏡下距第一吻合口處約45 cm處行空腸-空腸側側吻合。

1.2.4 引流管放置  沖洗腹腔，于十二指腸殘端、殘胃-空腸吻合口處各留置引流管一根，關閉腹腔，手術結束。

1.3 評價指標

1.3.1 觀察指標  （1）臨床資料（年齡、性別、腫瘤分化及淋巴轉移情況）;（2）圍手術期指標（手術時間、手術出血量及術后住院時間）;（3）術后2周營養指標（總蛋白、白蛋白、甘油三脂、膽固醇等）;（4）術后并發癥（吻合口潰瘍、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口狹窄、胃輕癱）;（5）Roux潴留綜合征。

1.3.2 評價標準  （1）手術時間定義：劃皮開始至皮膚縫合結束;（2）手術出血量定義：總出血量=濕血紗布的總量“-”濕紗布的總量+吸引器瓶中血量;（3）術后住院時間定義：術后第1天至出院當天;（4）Roux潴留綜合征定義：Roux-en-Y吻合術后2個月后仍出現進食后上腹部腹脹、消化不良及惡心嘔吐等癥狀，排除器質性病變。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗（兩組病例的性別、分化程度、腫瘤分化情況及術后并發癥發生情況）;計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗（兩組病例的圍手術期情況、術后營養指標情況）。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較

兩組圍手術期情況比較，Uncut Roux-en-Y組手術時間為108～204 min，平均（163.7±30.1）min;經典Roux-en-Y組手術時間126～228 min，平均（176.1±25.0）min;兩組手術時間比較，未見明顯統計學差異（t=-1.217，P=0.234）。Uncut Roux-en-Y組手術出血量為50～200 mL，平均（107.7±26.7）mL;經典Roux-en-Y組手術時間為50～250 min，平均手術出血量為（125.0±36.6）mL;兩組手術出血量未見明顯統計學差異（t= -0.830，P=0.414）。Uncut Roux-en-Y組術后住院時間為7～10 d，平均（8.4±1.4）d;經典Roux-en-Y組術后住院時間為8～16 d，平均（10.9±2.1）d;Uncut Roux-en-Y組術后住院時間明顯短于經典Roux-en-Y組（t= -3.774，P=0.001）。見表2。

2.2兩組術后短期營養指標比較

兩組術后短期營養指標比較，Uncut Roux-en-Y組總蛋白范圍為51.6～70.3 g/L，平均（58.5±5.7）g/L;經典Roux-en-Y組總蛋白范圍為48.7～64.9 g/L，平均（57.3±4.6） g/L;兩者總蛋白量無明顯統計學差異（t=1.170，P=0.245）;Uncut Roux-en-Y組白蛋白范圍為30.2～41.4 g/L，平均（34.1±3.4）g/L;經典Roux-en-Y組白蛋白范圍為22.7～33.7 g/L，平均（31.3±3.8）g/L;Uncut Roux-en-Y組術后白蛋白明顯高于經典Roux-en-Y組（t=3.653，P=0.000）。Uncut Roux-en-Y組膽固醇范圍為2.7～5.2 g/L，平均（3.9±0.6）g/L;經典Roux-en-Y組膽固醇范圍為2.6～5.0 g/L，平均（3.5±0.7）g/L;Uncut Roux-en-Y組術后膽固醇明顯高于經典Roux-en-Y組（t=2.919，P=0.004）。見表3。

2.3 兩組術后并發癥比較

兩組術后并發癥比較，Uncut Roux-en-Y組術后并發癥4例，其中1例吻合口狹窄，3例胃癱，未發生吻合口潰瘍、吻合口瘺及十二指腸殘端瘺;經典Roux-en-Y組術后并發癥4例，其中2例吻合口潰瘍，2例胃癱，未發生吻合口狹窄、吻合口瘺及十二指腸殘端瘺。兩組病例術后并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組術后Roux潴留綜合征比較

兩組術后Roux潴留綜合征比較，Uncut Roux-en-Y組Roux潴留綜合征3例，經典Roux-en-Y組RSS 12例，占25.0%;Uncut Roux-en-Y組術后Roux潴留綜合征發生率明顯低于經典Roux-en-Y組（P<0.05）。見表5。

3 討論

胃惡性腫瘤手術治療需要著重關注腫瘤的根治及術后消化道功能恢復的情況，消化道重建方式決定患者術后的生活質量和預后水平。經典胃空腸Roux-en-Y吻合術的優點是能較好地預防膽汁和胰液反流[7，8]，但該術式手術過程復雜，手術時間相對其他吻合方式較長;由于該術式離斷空腸，導致其完整性破壞受損，術后部分患者出現Roux潴留綜合征[9，10]。Uncut Roux-en-Y吻合方式保留了空腸腸管的完整性及延續性，相關研究表明[4]，其輸入袢的完全阻斷，不但能夠起到防止堿性反流的效果，而且并不影響十二指腸肌間叢神經沖動傳導，其遠端腸管亦未監測到異位起搏沖動。

本組研究中，兩組手術時間（t=-1.217，P=0.234）、手術出血量（t=-0.830，P=0.414）均未見明顯統計學差異，這表明Uncut Roux-en-Y吻合并不增加手術時間及手術出血量，其手術安全性及可行性值得肯定。在術后住院時間方面，Uncut Roux-en-Y吻合組術后住院時間明顯短于經典Roux-en-Y吻合組（t=-3.774，P=0.001），這可能與Uncut Roux-en-Y吻合患者術后腸管血運良好有關[11-13]，非離斷式的消化道重建方式，更好地保留腸管的連續性，促進患者術后腸道功能恢復，從而有效加快患者術后恢復。課題組事先推測Uncut Roux-en-Y吻合組術后營養指標（總蛋白、白蛋白）顯著高于經典Roux-en-Y吻合組，在本研究中發現，兩組總蛋白量無明顯統計學差異（t=1.170，P=0.245），而徐軍明等[14]的研究表明，Uncut Roux-en-Y吻合組術后6月的總蛋白、白蛋白指標均顯著高于Roux-en-Y及Billroth Ⅱ吻合組，這一結果考慮系因化療因素影響導致課題組時間段選擇較短引起，但Uncut Roux-en-Y組術后白蛋白與膽固醇明顯高于經典Roux-en-Y組（t=3.653，P=0.000;t=2.919，P=0.004），其一定程度上證實Uncut Roux-en-Y吻合能夠促進術后營養吸收，加快患者恢復，亦間接證實Uncut Roux-en-Y吻合方式能夠促進術后腸道功能恢復，這與楊棟等[16]的研究相符合;若能對大樣本術后長期營養指標進行隨訪檢測，其Uncut Roux-en-Y吻合與經典Roux-en-Y吻合兩者術后長期營養指標對比將更為明顯，能為遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇提供更為有效的理論依據。本研究發現，兩組常見術后并發癥如吻合口潰瘍、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、吻合口狹窄、胃輕癱各并發癥發生率比較，差異均無明顯統計學意義（P>0.05），Uncut Roux-en-Y吻合與經典Roux-en-Y吻合兩者術后總體并發癥發生率亦無明顯統計學差異（χ2=0.000，P=1.000），證實Uncut Roux-en-Y吻合方式的手術安全性及可行性[15-17]。本研究中，經典Roux-en-Y吻合組術后2個月RSS發生率為25.0%，明顯高于Uncut Roux-en-Y組（χ2=4.517，P=0.034），與相關研究報道[18-23]相近，證實Uncut Roux-en-Y吻合能夠有效預防RSS發生。

綜上，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術應用Uncut Roux-en-Y消化道重建，并不增加術后并發癥發生率及手術風險，其安全性及有效性值得肯定;患者術后營養吸收快，術后恢復良好，能有效降低RSS發生率，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 段紀俊，陳萬青，張思維. 中國惡性腫瘤死亡率的國際比較[J]. 中國社會醫學雜志，2000，26（6）：377-378.

[2] Hatta W，Gotoda T，Oyama T，et al. Is radical surgery necessary in all patients who do not meet the curative criteria for endoscopic submucosal dissection in early gastric cancer？ A multi-center retrospective study in Japan[J]. Gastroenterol，2017， 52（2）：175-184.

[3] Park JY，Kim YJ. Uncut roux-en-Y reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy can be a favorable method in terms of gastritis，bile reflux，and gastric residue[J]. Gastric Cancer，2014，14（4）：229-237.

[4] Tu BN，Kelly KA. Elimination of the Roux stasis syndrome using a new type fo “uncut Roux” limb[J]. Am J Surg，1995，170（4）：381-386.

[5] Tu BN，Kelly KA. Surgical treatment of roux stasis syndrome[J]. Gastrointest Surg，1999，3（6）：613-617.

[6] Uyama I，Sakurai Y，Komori Y，et al. Laparoscopy-assisted uncut Roux-en-Y operation after distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Gastric Cancer，2005，8（4）：253-257.

[7] Martin RF. Surgical management of ulcer disease[J]. Surg Clin North Am，2005，85（5）：907-929.

[8] Clark CJ，Thirlby RC，Picozzi V Jr，et al. Current problems in surgery：Gastric cancer[J]. Curr Probl Surg，2006， 43（8-9）：566-670.

[9] Hirao M，Kurokawa Y，Fujitani K，et al. Randomized controlled trial of Roux-en-Y versus rho-shaped-Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer[J]. World J Surg，2009，33（2）：290-295.

[10] Kojima K，Yamada H，Inokuchi M，et al. A comparison of Roux-en-Y and BillrothⅠreconstruction after laparoscopy assisted distal gastrectomy[J]. Ann Surg，2008，247（6）：962-967.

[11] 黃玉琴，史友權，湯東，等. 非離斷式 Roux-en-Y 吻合術在遠端胃癌根治術后消化道重建的應用進展[J]. 中華消化外科雜志，2016，15（9）：943-946.

[12] 馬君俊，臧潞，胡偉國，等.全腹腔鏡遠端胃癌根治術胃空腸非離斷式Roux-en-Y吻合51例療效分析[J]. 中國實用外科雜志，2016，36（9）：965-967，972.

[13] 樊林. 全腹腔鏡遠端胃癌根治術（Uncut Roux-en-Y吻合）[J]. 中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（4）：290.

[14] 徐軍明，彭志海，李祖棟，等. 胃切除術后非離斷式Roux-en-Y消化道重建的臨床研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2004，1（7）：18-20.

[15] 楊棟，蘇同榮，何亮，等. 腹腔鏡遠端胃癌根治術行非離斷式Roux-en-Y吻合119例分析[J]. 中國實用外科雜志，2018，38（3）：312-315.

[16] Yi-Feng Zang，Feng-Zhou Li，Zhi-Peng，et al. Application value of enhanced recovery after surgery for total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J].World Journal of Gastroenterology，2018，24（4）：504-510.

[17] Dong Yang，Liang He，Wei-Hua Tong，et al. Randomized controlled trial of uncut Roux-en-Y vs Billroth Ⅱ reconstruction after distal gastrectomy for gastric cancer：Which technique is better for avoiding biliary reflux and gastritis？[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（34）：6350-6356.

[18] 臧衛東，劉文居，魏丞，等. 完全腹腔鏡 Roux-en-Y 吻合術式應用于遠端胃癌根治術 20 例[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16（10）：963-965.

[19] 徐澤寬，楊力，徐皓，等. 腹腔鏡遠端胃癌切除胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合術[J]. 中華普外科手術學雜志（電子版），2016，10（4）：292.

[20] 鄒振玉，杜曉輝，李榮. Uncut Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術消化道重建中的應用進展[J]. 臨床外科雜志，2016，24（3）：237-239.

[21] Sang-Hoon Ahn，Sang-Yong Son，Chang-Min，et al. Intracorporeal uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy reconstruction in pure single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer：Unaided stapling closure[J]. Journal of the American College of Surgeons，2014，218（1）：e17-e21.

[22] 何盛泉，駱影超，曾德強，等.非離斷式Roux-en-Y吻合用于遠端胃癌根治術后消化道重建的效果[J]. 中國醫學創新，2017，14（8）：127-130.

[23] 張灼新，吳祖光，李恩.腹腔鏡下Uncut Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術中應用價值研究[J]. 中國醫藥科學，2017，7（13）：174-177.

（收稿日期：2018-09-27）