2010—2015年我國婦幼衛生服務利用公平性分析

[摘要] 目的 分析2010—2015年“二孩政策”背景下我國婦幼衛生服務利用的公平性。方法 基于年鑒數據，運用集中指數評價我國各省及東、中、西部地區婦幼門急診、住院服務及保健服務利用的公平性及變化趨勢。結果 2010—2015年我國婦幼衛生服務利用各項指標的集中指數均呈下降趨勢，且為正值，反映出公平性總體水平有所改善，但不公平性仍存在，且利用相對集中在經濟發達地區；婦產科及兒科門急診服務利用不公平性主要來源于東部地區；兒科門急診和住院服務利用不公平性問題較婦產科突出；中部地區婦幼保健服務利用公平性總體水平最低，但改善明顯。結論 需重視東部地區區域內婦幼門急診服務資源配置公平性的基層建設；貧困地區兒童衛生服務利用水平低，需在進一步加強貧困地區基礎醫療設施和服務建設的同時，提高母親教育資本投入；持續改善中部地區婦幼保健服務利用公平性；隨著二孩政策影響的逐漸釋放，婦幼衛生服務相關部門仍需提高對新形勢的辨識度和敏捷性；經濟均衡發展對實現婦幼衛生服務利用公平性具有重要意義，除經濟因素外，公平性是一個復雜的社會問題，需加強數據收集、建立追蹤和評價機制。

[關鍵詞] 婦幼衛生；衛生服務；公平性；集中指數；二孩政策

[中圖分類號] R172 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）05（c）-0164-05

關注和改善社會公平是我國長期以來的努力方向，WHO認為衛生服務公平性是指社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不取決于社會地位、收入水平等。衛生服務公平性一般需從衛生資源配置、衛生服務利用、衛生籌資等方面實現，其中衛生服務利用是衛生服務的實際消費過程，其公平性是衛生服務供需平衡最終得以實現的重要環節。婦女和兒童約占我國總人口的2/3，是社會脆弱人群的重要組成部分，有更高的衛生服務需求。2015年9月聯合國峰會上通過了“2030年可持續發展議程”，改善婦女和兒童健康狀況仍是健康領域的重要目標。近20年，中國婦幼衛生取得舉世矚目成就，但目前仍有眾多研究表明，我國婦幼衛生服務利用在不同城鄉、地區和人群間存在不同程度的不公平。隨著近年國家生育政策歷史性變化，生育高峰的預測及由此產生的“蝴蝶效應”，必將對婦幼衛生服務需求及公平性帶來新挑戰。本研究利用集中指數分析2010—2015年我國婦幼衛生服務利用的公平性及變化趨勢，為改善新時代我國婦幼衛生服務公平性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

原始數據來源于2011—2016年《中國統計年鑒》和《中國衛生和計劃生育統計年鑒》的相關內容：其中，利用2010—2015年婦產科、兒科的分科門急診千人口服務量和年出院率指標來做婦幼門急診服務和住院服務利用公平性分析。婦產科門急診千人口服務量和年出院率的內涵為：各地區年內婦產科門急診人次數或出院人數/（各地區當年15～64歲人口總數×女性人口數/總人口數）；兒科門急診千人口服務量和年出院率的內涵類似，人群以各地區當年0～14歲人口數表示。由于年鑒中未統計2010年分科出院人次數信息，故婦產科及兒科住院服務利用的數據僅為2011—2015年。此外利用《中國衛生和計劃生育統計年鑒》中2010—2015年的包括孕產婦建卡率、孕產婦系統管理率、產前檢查率、產后訪視率、住院分娩率、新法接生率和新生兒訪視率在內的7項指標來做婦幼保健服務利用公平性分析，以活產數表示對應人群。

1.2 分析方法

該研究采用集中指數法分析我國各省及東、中、西部婦幼門診、住院服務及婦幼保健服務利用的公平性及趨勢。其中，東、中、西部的劃分根據《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，按經濟發展水平并結合地理位置，將全國31個?。ㄖ陛犑?、自治區）劃分為三大區域，分別是東部地區（北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省、直轄市）、中部地區（黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南等8個?。┖臀鞑康貐^（內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等12個省、直轄市、自治區）。

集中指數（CI）目前已成為常用于評價與收入相關的健康和衛生服務利用公平性的一種重要方法。集中指數是集中曲線與對角線之間面積的2倍。該研究中，將全國31個省市按人均GDP由低到高排序，分別繪制各年份全國各省以及東、中、西部地區婦產科、兒科分科門急診和住院服務利用的集中曲線，以及婦幼保健服務利用的集中曲線，進而計算相應的集中指數。其中，婦產科門急診和住院服務利用的集中曲線橫軸為各省15～64歲女性人口占全國或東、中、西部地區15～64歲女性人口總數的累計構成比（Xi），縱軸為各省婦產科門急診或出院人次數占全國或東、中、西部地區婦產科門急診或出院總人次數的累計構成比（Yi）；類似地，兒科門急診和住院服務利用的集中曲線橫軸為各省0～14歲人口數占全國或東、中、西部地區0～14歲人口總數的累計構成比（Xi），縱軸為相應省份或地區兒科門急診或出院人次數的累計構成比（Yi）；婦幼保健服務利用的集中曲線橫軸為各省活產數占全國或東、中、西部地區總活產數的累計構成比（Xi），縱軸為各省相應的婦幼保健服務利用（如孕產婦建卡數等）的累計構成比（Yi）。集中指數的計算公式為：

其中，S表示集中曲線與坐標軸所圍成的曲線下面積，集中指數的取值范圍為[-1，+1]，集中指數越趨于0時，表明觀察指標的分布越公平；該研究中，婦幼衛生服務利用更多地集中于經濟水平相對發達的地區時，集中指數為正值時；反之為負值。集中指數法對不同社會經濟階層的人口構成很敏感，確保了把婦幼衛生服務利用不公平的社會因素考慮在內，但同時，集中指數法只是以某一項婦幼衛生服務利用指標作為觀察指標，沒有綜合考慮其他指標和其他相關因素的作用，屬于單因素分析方法。

1.3 統計方法

通過Excel 2010軟件，完成數據的錄入、整理并計算集中指數和繪制曲線。

2 結果

2.1 婦產科及兒科門診服務利用的公平性分析

2.1.1 各省婦產科及兒科門診服務利用公平性 如圖1所示，2010—2015年婦產科及兒科門急診服務利用集中指數均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同經濟水平省份的婦幼門急診服務利用存在不公平性。2010—2015年婦產科及兒科門急診服務利用的集中指數均有下降趨勢，公平性逐年改善，其中婦產科門急診服務利用的集中指數由0.190 7下降到0.153 5；兒科由0.314 9下降到0.270 6。2項指標中，兒科門急診服務利用集中指數的絕對值大于婦產科，表明兒科門急診服務利用公平性水平較婦產科要低。

2.1.2 東中西部婦產科門診服務利用公平性 如圖2所示，2010—2015年東中西部地區婦產科門急診服務利用的公平性差距明顯，東部地區集中指數絕對值明顯高于中、西部地區，表明東部婦產科門急診服務利用不公平性較嚴重，但隨著2010—2015年東部地區集中指數總體上逐年減小的趨勢，地區間不公平性差異也在逐年縮??；中、西部地區集中指數絕對值較小且近年變化不大，婦產科門急診服務利用公平性較好。

2.1.3 東中西部兒科門診服務利用公平性 與婦產科類似，圖3所示的2010—2015年東中西部兒科門急診服務利用的公平性差距明顯，東部集中指數絕對值明顯高于中、西部地區，表明東部兒科門急診服務利用不公平性較嚴重；2010—2015年東中西部集中指數均有逐年下降趨勢，但變化不明顯，表明近年來東中西部兒科門急診服務利用公平性正逐年改善。

2.2 婦產科及兒科住院服務利用的公平性分析

2.2.1 各省婦產科及兒科住院服務利用公平性 根據圖4，與門急診服務利用集中指數相比，婦產科及兒科住院服務利用的集中指數絕對值較小，表明2011—2015年各省份間婦產科及兒科門急診服務利用的公平性相對于住院服務利用要低。2011—2015年婦產科及兒科住院服務利用的集中指數總體均呈下降趨勢，公平性逐年改善，其中婦產科住院服務利用的集中指數從0.025 4下降到0.011 4；兒科從0.085 6下降到0.054 3；但婦產科住院服務利用的集中指數有所波動。與門急診服務利用類似，兩個指標中，兒科住院服務利用的集中指數絕對值大于婦產科，表明兒科門急診服務利用的公平性水平要低于婦產科。

2.2.2 東中西部婦產科住院服務利用公平性 由圖5可見，2011—2014年東中西部婦產科住院服務利用的集中指數均為負值，表明近年來婦產科住院服務利用集中在經濟水平較低地區，但至2015年，東、中部的集中指數已上升為正值，表明東、中部地區的婦產科住院服務利用已逐漸轉變為向經濟水平較高的地區集中。2011—2015年東、中部地區的集中指數絕對值逐年減小，表明公平性逐年改善；西部集中指數絕對值逐年增大，表明西部地區婦產科住院服務利用的公平性水平有所下降。

2.2.3 東中西部兒科住院服務利用公平性 如圖6，2011—2015年東中西部地區兒科住院服務利用的公平性差距明顯，東部集中指數絕對值明顯低于中部和西部地區，表明中、西部地區兒科住院服務利用的公平性較低；2011—2015年西部集中指數均有逐年下降趨勢，由0.099 3下降到0.050 0，公平性逐年改善；東部集中指數緩慢升高，由0.017 8升高至0.030 0，公平性有所下降；中部變化趨勢不明顯。

2.3 婦幼保健服務利用的公平性分析

2.3.1 各省婦幼保健服務利用公平性 圖7集中顯示了2010—2015年全國各省婦幼保健服務利用的集中指數及變化趨勢。由圖可見，集中指數均大于0，表明按照人均GDP衡量，不同經濟水平省份的婦幼保健服務利用存在不公平性，且利用集中在經濟水平較發達的省份。2010—2015年婦幼保健服務利用各項指標的集中指數均有下降趨勢，公平性均逐年改善，其中孕產婦系統管理服務利用的集中指數由0.038 9下降到0.009 6，下降幅度最大，表明其公平性改善最為顯著。在7項指標中，孕產婦系統管理服務利用的集中指數絕對值最大，公平性最差；新法接生服務利用的集中指數絕對值最小，公平性最佳。

2.3.2 東中西部婦幼保健服務利用公平性 表1詳細列出2010—2015年東、中、西部地區婦幼保健服務利用7項指標對應的集中指數。從集中指數絕對值大小的總體水平橫向對比近年指標，除住院分娩和新法接生服務利用在西部地區的集中指數絕對值大于東、中部外，其余5項指標均為中部集中指數絕對值最大，表明中部婦幼保健服務利用的公平性水平最低，西部住院分娩和新法接生服務利用相對于東、中部地區的公平性最低。從集中指數的正負情況來看，幾項指標負值多集中在西部，正值多集中在東、中部地區，表明婦幼保健服務利用在東、中部地區內相對集中于經濟水平較為發達的區域；而在西部地區內，婦幼保健服務利用更傾向于集中在經濟水平相對較低的區域。從集中指數絕對值的變化趨勢看，東、西部地區總體上呈下降，但部分指標有所波動，如東部地區孕產婦建卡服務利用的集中指數從2010年的0.013 6下降至2015年的0.007 1，但在2013—2014年間有所上升至0.008 5，表明東、西部地區婦幼保健服務利用的公平性總體水平在逐年改善；中部集中指數總體呈現出先升后降的趨勢，其中在2011—2012年間達到最大值，之后呈下降趨勢，且因中部集中指數較其它地區絕對值較大，故2010—2015年中部集中指數下降幅度最為明顯，如中部孕產婦系統管理服務利用的集中指數從2010年的0.074 1升高至2014年的0.095 2，隨后下降至2015年的0.014 0。隨著各項指標公平性的逐年改善，至2015年，中部地區的公平性水平已與東部相當，且婦幼保健服務利用的幾項指標的公平性已略好于東部地區。

3 討論與建議

3.1 重視和提高東部地區區域內婦幼門急診服務資源配置公平性的基層建設

按照經濟發展水平將全國劃分為東、中、西部地區并分析婦產科及兒科門急診服務利用的公平性結果表明，與中、西部地區相比，東部地區門急診服務利用的公平性在婦產科和兒科兩項指標中均為最低，說明雖然東部地區在全國經濟發展水平上處于優勢地位，但近年來東部地區內的婦產科及兒科門急診服務利用的不公平性更為突出。因此，在考慮到資源配置總量公平的同時，也要考慮到各級別衛生機構和資源的相互配合，加強東部地區內部婦幼門急診服務資源配置公平性的基層建設，為東部地區內婦幼衛生服務利用的公平性改善提供基礎。

3.2 加強貧困地區兒童基礎醫療設施和服務建設，關注母親教育

該研究表明，無論是門急診還是住院服務利用，兒科較婦產科均表現出公平性較低的水平，且兒科衛生服務的利用均集中在經濟水平相對發達的地區，說明兒科衛生服務利用的不公平性問題突出。在過去近20年里，中國兒童健康狀況顯著改善，城鄉差距不斷縮小，但受制于地區間社會經濟發展不平衡，兒童健康狀況和衛生服務利用的不公平性仍然存在。貧困農村地區留守兒童衛生服務利用表現出“高患病率、低就診率”的特點，需要轉化成需求的比例低，家庭經濟條件差是限制其衛生服務利用的關鍵因素。除經濟因素外，有研究表明，貧困民族地區母親的受教育程度與兒童健康狀況具有相關性，受教育程度較低的母親更傾向于擁有較差的家庭和社會資源，在公共和醫療資源的可得和可及方面處于劣勢，因此在加強貧困地區基礎醫療設施和服務建設的同時，加強母親或女童教育資本投入，提高母親健康素養水平，對于提高兒童衛生服務的利用和健康狀況具有重要作用。

3.3 持續改善中部地區婦幼保健服務利用公平性

從本研究近年來各地區婦幼保健服務利用的公平性分析可見，中部地區婦幼保健服務利用的公平性總體水平最低，且有研究表明孕產婦死亡和圍產兒死亡更多的發生于中部社會經濟水平相對較好的地區，這可能與項目的有效落實不力、服務質量有待提升等其他非經濟因素有關。但2010—2015年，中部地區公平性逐年改善，截至2015年，中部地區婦幼保健服務利用幾項指標的集中指數已接近東部地區水平，公平性改善最為顯著，需保持改善勢頭。

3.4 二孩政策背景下，婦幼衛生服務利用公平性總體穩步改善

該研究結果顯示，2010—2015年全國各省婦幼衛生服務利用包括門急診、住院及保健服務利用的公平性均有逐年改善趨勢。然而，隨著“全面二孩”政策效應的進一步釋放，產科和兒科門診量、高齡孕婦、高危妊娠比例的明顯上升，各醫療機構普遍存在的醫護人員嚴重短缺所造成的醫療服務不足矛盾將進一步凸顯，勢必會對婦幼衛生服務的公平性帶來潛在影響和全新挑戰，相關部門仍需隨時做好應對準備，提高對新形勢的辨識度和敏捷性。

3.5 經濟均衡發展對實現婦幼衛生服務利用公平性具有重要意義

根據該研究結果，2010—2015年全國婦幼衛生服務利用各項指標的集中指數多為正值，各省及地區絕大部分婦幼衛生服務利用均集中在經濟相對發達的區域，由此證明經濟發展水平對于吸引婦幼衛生服務資源和提高婦幼健康水平的重要性，實現經濟的均衡發展、縮小貧富差距對于提高婦幼衛生服務利用的公平性具有重要意義。同時，從該研究結果還可以看到，在西部地區，婦產科住院服務利用及婦幼保健服務利用更傾向于集中在經濟水平相對較低的區域，可能原因之一在于隨著西部大開發，近年來國家實施的各項項目向西部地區傾斜、政府在婦幼保健領域加強了對西部地區的重視，西部地區各項服務項目有效落實、進一步提高了服務質量和服務效率有關；例如秦巴衛生項目在世界銀行貸款、英國政府贈款和中國政府配套資金的資助下，四川項目地區婦幼衛生干預實施8年來促進了婦幼保健服務利用，改善和促進了秦嶺和大巴山地區農村基本衛生資源配置和服務利用；可見，在提高經濟發展的同時，政府及非政府組織支助項目對改善局部貧困地區婦幼衛生服務利用具有重要的促進作用。婦幼衛生服務利用的影響因素眾多，除了經濟因素之外，還與孕產婦的種族、文化程度、職業、資源可及性、醫療保障、政府支持等諸多因素有關，是一個復雜的社會問題，因此加強數據收集、建立追蹤和評價機制，將為婦幼衛生服務利用公平性的系統性分析和政策制定提供重要的理論支撐和現實依據。

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（收稿日期：2018-02-23）