EB,病毒相關性胃癌的特征及免疫治療的研究進展

彭 瀟 申璐璐 楊宣琴 吳月琴 耿小鑫 李佳芠 步 鵬 昝麗坤

國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020 年全球數據顯示，胃癌的發病率和病死率分別居惡性腫瘤第5 位和第4 位[1]。2020 年中國胃癌發病率居惡性腫瘤第3 位，因胃癌死亡病例數為37.4 萬（占因惡性腫瘤死亡病例數的12.4%）[1]。2014 年，癌癥基因組圖譜（TCGA）將胃癌分為4 種亞型：EB病毒相關型、微衛星不穩定型（MSI）、基因組穩定型（GS）和染色體不穩定型（CIN）[2]。EB 病毒相關性胃癌（EBVaGC）具有獨特的臨床病理特征和分子特征，如DNA 高甲基化、磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（PIK3CA）基因突變及程序性死亡受體配體1（PD-L1）高表達等。據研究報道，EBVaGC患者約占胃癌患者的8.7%[3]，但不同地區EBVaGC的發病率存在差異[4-7]。針對EB病毒（EBV）及其相關致癌機制對EBVaGC患者進行免疫治療或靶向治療，可使患者從中獲益。本文就EBVaGC的發病機制、臨床病理特征、分子特征及免疫治療的研究進展作一綜述。

EBV 是一種γ 皰疹病毒，可導致多種細胞來源（如B 細胞、T 細胞、NK 細胞、上皮細胞和間充質細胞）的腫瘤[8-9]。EBVaGC的發病與EBV 感染有關。EBV 在人體內多處于潛伏感染狀態；
與未攜帶EBV 者相比，EBV 攜帶者發生EBVaGC的風險增高了18 倍以上[3]。

EB 病毒潛伏膜蛋白2A（LMP2A）是EBV 在潛伏感染時表達的一種跨膜蛋白，參與EBV 相關腫瘤的發生[10]。據研究報道，53.8%的EBVaGC患者的腫瘤組織中可檢測出LMP2A[11]。EBV 感染機體胃黏膜細胞后，LMP2A 可以使信號轉導及轉錄激活因子3（STAT3）磷酸化，激活DNA 甲基轉移酶1（DNMT1）的轉錄，誘導宿主基因廣泛甲基化，影響宿主細胞的周期和微環境，從而導致胃癌發生[12]。此外，LMP2A 還可以與某些miRNA 協同抑制甲基胞嘧啶雙加氧酶2（TET2）的去甲基化作用[13]，導致細胞甲基化/去甲基化失衡，從而促進EBVaGC發展。LMP2A 還能抑制水通道蛋白3（AQP3）的表達，并通過mTOR/AQP3/細胞外調節蛋白激酶（ERK）/4E 結合蛋白1（4E-BP1）信號通路參與腫瘤細胞的增殖和遷移[14]。PD-L1高表達也是促進EBVaGC發生、發展的重要因素。EBVaGC腫瘤微環境中聚集的CD8+T 細胞所產生的細胞因子可導致PD-L1 表達升高，EBV miRNA也能介導腫瘤細胞的PD-L1 轉錄，使其逃脫免疫監視[13,15]。

與EBV 陰性胃癌相比，EBVaGC雖無特異性的臨床表現，但卻有獨特的病理特征。EBVaGC患者以男性居多，中位年齡為66.5 歲，與其他3 種胃癌亞型患者相比，EBVaGC患者的淋巴結轉移率較低，預后較好[12,16]。EBVaGC常位于近端胃或殘胃，多形成潰瘍性腫物，可有明顯的胃壁增厚，病理示中低分化腺癌，伴有大量淋巴細胞浸潤，這些淋巴細胞多為CD8+T 細胞[17-18]。低倍鏡下可見浸潤的淋巴細胞與不規則的腺管結構形成花邊狀或網狀結構，此“蕾絲花邊樣”結構是EBVaGC的特征性病理表現[12,17]。然而，也有部分EBVaGC表現為中分化、無淋巴細胞浸潤的腺癌，這類EBVaGC易被漏診，因此需行EBER 原位雜交檢測以明確診斷[12]。

TCGA 數據顯示，EBVaGC具有獨特的分子特征，主要包括DNA 高甲基化、PIK3CA基因突變和PD-L1 高表達等，對臨床診斷和治療有重要意義[2]。

3.1 DNA 高甲基化

DNA 甲基化是胃癌發生、發展過程中的重要表觀遺傳學變化，Usui 等[19]的研究根據DNA 甲基化程度將胃癌患者分為超高甲基化、高甲基化和低甲基化3 個亞組，其中僅在EBVaGC患者中觀察到超高甲基化。EBVaGC的DNA 甲基化頻率顯著高于其他腫瘤（結直腸癌、乳腺癌及多形性膠質母細胞瘤等）[2]。

DNA 高甲基化可影響腫瘤細胞的增殖、分化、凋亡及代謝，導致EBVaGC的發生、發展[20-21]。一些僅在EBVaGC中高甲基化的基因，如細胞周期依賴性激酶抑制基因（CDKN2A）、磷酸酯酶與張力蛋白同源物（PTEN）及Ras相關結構域家族1A（RASSF1A）等[22]，有望成為治療EBVaGC的去甲基化藥物的靶點。

3.2 PIK3CA 基因突變

PIK3CA基因位于染色體3q26.3 上，在多種類型的惡性腫瘤中均有突變[23-24]。TCGA 數據顯示，約有80%的EBVaGC患者存在PIK3CA基因突變，但其突變位點較為分散[2]。與此不同的是，Seo 等[25]的研究結果顯示，EBVaGC患者中PIK3CA基因突變的頻率僅為25.0%，且突變位于9 號和20 號外顯子的概率分別為18.8%和4.5%。PIK3CA基因突變可通過激活磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號通路，調控腫瘤細胞的增殖、凋亡、黏附和遷移[26]。因此，PI3K 抑制劑對EBVaGC的療效可能較好。針對PIK3CA基因靶點的藥物治療EBVaGC患者和改善預后的效果還需進一步研究。

3.3 PD-L1 高表達

PD-L1 是一種Ⅰ型跨膜蛋白，與程序性死亡受體1（PD-1）結合后，可以抑制細胞毒性T 細胞反應，使腫瘤細胞逃脫免疫監視，而阻斷PD-1/PD-L1 信號通路可以增強免疫系統對腫瘤的殺傷作用，因此，PD-1/PD-L1 有望成為EBVaGC免疫治療的有效靶點[27-28]。Lima 等[29]的薈萃分析納入了包含1 073例EBVaGC患者的41 項研究，結果顯示EBVaGC患者中PD-L1 陽性率約為55%。EBVaGC患者體內PD-L1 和PD-L2 高表達通常分別由染色體9p24.1上的CD274 和PDCD1LG2 基因顯著擴增所致[2]。然而，Nakano 等[16]的研究結果表明，PD-L1 高表達是CD274 基因局灶性擴增與干擾素調節因子3（IRF3）激活干擾素-γ（IFN-γ）介導的信號通路共同作用的結果。以上研究結果均提示PD-L1 高表達是EBVaGC的分子特征，在胃癌的免疫治療中有重要意義。然而，各項胃癌免疫治療相關研究采用的PD-L1 陽性截斷值存在差異[30-32]，因此PD-L1陽性的判斷標準仍有待探討，并且需進一步研究以探索PD-L1 與EBVaGC發病的關系，以期指導臨床治療及改善患者的預后。

《中國臨床腫瘤學會：2021 癌癥診斷和治療指南》強調了免疫治療在胃癌綜合治療中的重要地位[33]。目前，EBVaGC的免疫治療方案與另外3 種胃癌亞型相同。有研究結果顯示，對EBVaGC患者應用免疫治療的療效較好，其是免疫檢查點抑制劑治療的潛在獲益人群[34]。未來有望研發出針對EBVaGC的免疫治療方案。

4.1 PD-1/PD-L1 免疫療法

PD-1/PD-L1 抑制劑是當前備受矚目的一類免疫治療藥物，主要用于治療胃癌的PD-1/PD-L1 抑制劑包括PD-1 抑制劑納武利尤單抗、派姆單抗和卡瑞利珠單抗，以及PD-L1 抑制劑阿維魯單抗。

Kang 等[35]的研究納入了493 例進展期胃癌患者，將其隨機分為給予納武利尤單抗的試驗組（n＝330）和給予安慰劑的對照組（n＝163），結果顯示試驗組的中位總生存時間為5.26 個月，1 年總生存率為26.2%，納武利尤單抗在胃癌治療中顯示出較好的療效。鑒于該研究結果，納武利尤單抗被批準用于治療進展期胃癌，是國內首個獲批的胃癌免疫治療藥物。

目前已有多項研究結果表明，派姆單抗在胃癌的一線、二線、三線治療中均顯示出較好的療效和較高的安全性，并且客觀緩解率（ORR）隨著綜合陽性評分（CPS）增高而升高，說明派姆單抗對PD-L1 高表達患者有一定的療效[32,36-37]。然而，阿維魯單抗的療效不理想，需要進一步研究以探討阿維魯單抗對胃癌患者的療效[38]。

PD-1/PD-L1 抑制劑治療EBVaGC的效果并未達到預期。Kim 等[39]的研究納入了6例EBVaGC患者，其經派姆單抗單藥治療后ORR 為100%。然而，在Xie 等[40]的一項針對Ⅳ期EBVaGC患者的臨床前瞻性試驗中，9 例患者接受了每2 周靜脈注射劑量為3mg/kg 的納武利尤單抗治療，直至發生與治療相關的嚴重不良反應為止，結果顯示患者的ORR 僅為33.3%。此外，在Sun 等[41]的一項納入了6例Ⅳ期EBVaGC患者的二階段前瞻性臨床試驗中，患者每2 周靜脈注射200 mg 卡瑞利珠單抗，直至患者疾病進展、發生嚴重的治療相關不良反應或主動退出試驗為止，由于第一階段結束后所有患者均未達到客觀反應，故該試驗未進入第二階段。因此，PD-1/PD-L1 抑制劑對EBVaGC的治療效果需開展更多的臨床試驗來進一步探索。

綜上所述，較多研究表明，抗PD-1/PD-L1 治療對進展期胃癌患者可能是一種較好的選擇，但目前針對EBVaGC免疫治療的前瞻性臨床試驗較少，其療效和安全性尚存在爭議。

4.2 CLDN18.2 單抗和嵌合抗原受體T 細胞療法

CLDN18.2 是胃癌的靶向抗原，在消化系統腫瘤中呈高表達，是胃癌理想的抗體結合位點和潛在的免疫治療靶點[42]。有研究結果顯示，80%以上的EBVaGC患者腫瘤組織CLDN18.2 染色呈陽性，且CLDN18.2 高表達與EBV 陽性顯著相關[2,43]。佐妥昔單抗是針對CLDN18.2 靶點的藥物。然而，有研究發現，在CLDN18.2 陽性的復發、難治性晚期胃癌或胃食管交界處癌患者中，經佐妥昔單抗治療后ORR 僅為9%[44]。因此，學者們研發了另一種針對CLDN18.2 靶點的治療方法——嵌合抗原受體T 細胞（CAR-T）療法。

嵌合抗原受體（CAR）是細胞表面抗原的重組受體，學者們應用基因工程技術將T 細胞激活并改造成CAR-T 細胞，利用改造后的T 細胞靶向識別并殺死腫瘤細胞，此即CAR-T 療法。CAR-T療法在血液系統腫瘤治療中已顯示出較好的療效，但其對實體腫瘤的療效仍較有限[45]。Jiang 等[46]研究了CLDN18.2 特異性CAR-T 細胞對胃癌小鼠模型的抗腫瘤作用，結果顯示CLDN18.2 特異性CAR-T 細胞可以有效殺傷表達CLDN18.2 的小鼠的腫瘤細胞，抑制腫瘤生長，并且未明顯損傷正常胃黏膜組織及其他器官。Qi 等[47]的研究探索了CLDN18.2 特異性CAR-T 細胞對37 例胃腸道腫瘤患者（胃腺癌、胰腺癌和胃腸神經內分泌癌等）的治療效果，Ⅰ期中期臨床試驗結果顯示，在接受3種不同劑量（2.5×108、3.75×108或5.0×108個細胞）的CAR-T 細胞輸注后，有16例患者獲得部分緩解，ORR 為57.1%，且不同劑量治療組的療效差異無統計學意義。上述研究結果表明，EBVaGC患者的CLDN18.2 陽性率較高可能會使其對CLDN18.2 特異性CAR-T 細胞療法較為敏感。

EBV 是診斷EBVaGC的重要生物標志物，是胃癌免疫治療的潛在靶點。EBVaGC具有獨特的病理特征和分子特征，如大量淋巴細胞浸潤、DNA高甲基化及PD-L1 高表達等，這些特征可能與EBVaGC患者良好的預后相關，EBVaGC的分子特征是EBVaGC免疫治療的重要靶點。免疫治療對EBVaGC患者的療效較好，其中被研究得較多的是PD-1/PD-L1 免疫療法，該療法的效果還需開展大量前瞻性研究進行探索。此外，CLDN18.2 是EBVaGC免疫治療的另一個靶點，針對該靶點的單克隆抗體和CAR-T 療法的研究仍在進行中。隨著相關研究的深入探索，EBVaGC患者有望從免疫治療中獲益。