同指指動脈背側支皮瓣與掌背動脈皮瓣急診修復手指中末節背側軟組織缺損的療效比較

張一晗,王 輝,王紅濤,賈鑫瑋

唐山市第二醫院手外科,河北 唐山 063000

創傷所致的手指中末節背側軟組織缺損臨床中較為常見。當損傷合并肌腱或骨質外露時,需行皮瓣修復。治療方法主要有同指指動脈背側支皮瓣、掌背動脈皮瓣、鄰指皮瓣、橈動脈掌淺支游離皮瓣、靜脈動脈化游離皮瓣及足趾游離皮瓣等。各種游離皮瓣雖然外形美觀,但手術風險高、出血多、住院及手術時間長、需要術者較高的顯微外科技術是其主要弊端。鄰指皮瓣需要二次手術,延長治療時間并容易造成鄰指關節僵硬。同指指動脈背側支皮瓣與掌背動脈皮瓣由于具有操作簡便、血供可靠、對術者顯微外科技術要求不高及無需特殊顯微外科設備等優點,是各級醫院臨床急診較常用的兩種術式,相關文獻報道較多[1-5],但缺乏對于兩種皮瓣的優劣比較的相關研究報道。本研究回顧性分析2017年9月—2020年9月筆者醫院行同指指動脈背側支皮瓣或掌背動脈皮瓣修復的手指中末節背側軟組織缺損患者34例,探究兩種術式修復手指中末節背側軟組織缺損的效果的優劣。

1 一般資料

納入標準:(1)年齡18～65歲;(2)均為手指中末節背側軟組織缺損,缺損長度>1.5cm,伴創面內肌腱和(或)骨質外露;(3)采用同指指動脈背側支皮瓣或掌背動脈皮瓣其中一種進行修復。排除標準:(1)伴凝血性疾病或慢性腎病;(2)長期應用激素;(3)哺乳期或妊娠期婦女;(4)存在其他干擾本研究的疾病。

本組手指中末節背側軟組織缺損患者34例(34指),按照修復術式不同將患者分成同指指動脈背側支皮瓣組(19例19指),男性12例,女性7例;年齡22～60歲,平均44.7歲。缺損累及指中節14例,累及指中末節5例;絞傷4例,壓砸傷7例,電鋸傷及切割傷8例。其中左側10例,右側9例,均伴有骨質和(或)腱性組織外露。清創后皮膚缺損1.8cm×1.2cm～2.8cm×2.4cm,病程1～8h。掌背動脈皮瓣組15例(15指),男性11例,女性4例;年齡19～58歲,平均42.7歲。缺損累及指中節14例,累及指中末節1例;絞傷4例,壓砸傷5例,電鋸傷及切割傷6例。其中左側10例,右側5例,均伴有骨質和(或)腱性組織外露。清創后皮膚缺損1.7cm×1.2cm～3.1cm×2.3cm。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究經唐山市第二醫院醫學倫理委員會批準(TSEY-LL-L20220038)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

選用臂叢神經阻滯麻醉,上臂止血帶止血,徹底清創。

同指指動脈背側支皮瓣組:于傷指近、中節背側設計皮瓣。示指選取尺側,小指選取橈側,中、環指兩側均可。皮瓣軸線為指動脈背側支走行線的體表投影,旋轉點為距離缺損近端最近的指動脈背側皮支發出點與皮瓣軸線的垂點,設計范圍近端到掌指關節,遠端到遠指間關節。按設計切取皮瓣,沿伸肌腱腱膜淺層分離皮瓣,保留指固有神經背側支與指背神經,帶入皮瓣內。于指動脈背側皮支發出點分離結扎血管。為防蒂部受壓,皮瓣隧道寬度應適當,因此應注意保留血管鏈周圍組織,構成5～8mm寬的血管蒂。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后,明道轉位至指背創面,保留在皮瓣內的指固有神經背側支和指背神經近端與指固有神經殘端在創面行端-端吻合,選用10-0 prolene線在顯微鏡下操作。取前臂近端全層游離皮片覆蓋供區創面,加壓敷料充填創面。該組皮瓣面積1.9cm×1.3cm～3.1cm×2.5cm。

掌背動脈皮瓣組:于相應掌背設計皮瓣,皮瓣軸線為掌背動脈的體表投影,旋轉點位于距指蹼游離緣約1.5cm處。沿深筋膜下層分離皮瓣,可在骨間肌淺層發現掌背動脈及其伴行靜脈,注意保留?？稍诰嗌旒‰祀炻摵线h側緣約0.5cm發現起始于掌背動脈的一較粗穿支,并在向近端走行過程中,和其他掌背動脈分支血管相交通,形成血管鏈。在伸肌腱腱聯合水平結扎掌背動脈,將分離出的掌背動脈及伴行靜脈保留在皮瓣蒂部內。松止血帶,檢查皮瓣血運良好后,明道或暗道轉位至指背創面,供區直接縫合。該組皮瓣1.8cm×1.4cm～3.4cm×2.6cm。

3 術后處理

兩組患者術后接受常規護理及一般藥物治療,患肢抬高。多普勒輔助監測術后3d內皮瓣血供與回流情況。拆線后開始康復訓練,以獲得更好的感覺及傷指功能預后。

4 療效評定指標

比較兩組患者皮瓣受區靜態兩點辨別覺及傷指關節總活動度,并依據Michigan手部問卷[6]分別評價患者術后傷指皮瓣及供區外觀滿意度:5分,非常滿意; 4分,滿意;3分,一般;2分,不滿意;1分,非常不滿意。

5 統計學分析

應用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

兩組患者皮瓣順利成活,隨訪時間12 ～ 18個月,平均14.9個月;其中同指指動脈背側支皮瓣組隨訪(14.5±2.0)個月,與掌背動脈皮瓣組(15.3±1.7)個月比較,差異無統計學意義(t=-1.158,P=0.639);皮瓣靜態兩點辨別覺(9.2±1.4)mm(8～11mm)顯著優于掌背動脈皮瓣組(10.4±1.7 )mm(8～12mm),t=-2.455,P=0.020;近指間關節與掌指關節活動度(186.3°±10.9°)(155°～200°)與掌背動脈皮瓣組(185.7°±10.7° )(160°～200°)比較,差異無統計學意義(t=0.174,P=0.863);患者對術后傷指皮瓣外觀滿意度Michigan手部問卷評分為(3.9±0.9)分(3～5分),優于掌背動脈皮瓣組的(3.4±0.8)分(3～5分),t=2.146,P=0.040;患者對供區術后外觀滿意度Michigan手部問卷評分為(4.4±0.7)分(3～5分),優于掌背動脈皮瓣組的(3.9±0.6)分(3～5分),t=2.396,P=0.023。典型病例見圖1、2。

圖1 患者男性,56歲,重物壓砸致左中指中節背側軟組織缺損約4h急診入院。入院急診清創后軟組織缺損1.8cm×1.3cm。于同指近節橈背側取1.9cm×1.4cm的同指指動脈背側支皮瓣進行修復。對指神經背側支與缺損處指神經殘端行顯微縫合。游離皮片覆蓋供區,加壓包扎。隨訪12個月,皮瓣靜態兩點辨別覺為9mm,左中指近指間關節與掌指關節活動度190°,Michigan皮瓣外觀滿意度評分為4分,供區外觀評分5分。a.清創及簡單縫合處理后左中指背側外觀;b.皮瓣切取;c.皮瓣縫合,供區植皮后外觀;d.術后第6個月時隨訪外觀,皮瓣外形良好,無色素沉著

圖2 患者男性,60歲,機器絞傷致右小指中節背側軟組織缺損約3h急診入院。入院急診清創后右小指軟組織缺損2.5cm×1.7cm。于手背設計并切取2.7cm×1.9cm的掌背動脈皮瓣。供區直接縫合,術后皮瓣順利成活。隨訪16個月,皮瓣靜態兩點辨別覺為10mm,右小指近指間關節與掌指關節活動度190°,Michigan皮瓣外觀滿意度評分為4分,供區外觀評分3分。

a.清創后右小指中節外觀;b.切取皮瓣;c.縫合后外觀;d.術后第5個月時隨訪外觀,皮瓣外形良好,可見皮瓣隧道處一較長線性瘢痕

1 兩種皮瓣的解剖特點

指動脈背側支起自指動脈,共4支,位置恒定,與背側血管相交通,分別位于手指近節中段、中遠1/3段、手指中節中段及遠側指間關節水平,較少變異[8-10]。并與掌背動脈的終末支吻形成指背動脈網,是皮瓣血供的保證,使皮瓣的設計范圍可擴展到掌背區域。

單手掌背動脈有4條,其中第1掌背動脈與其他3條掌背動脈的起點不同。掌背動脈于骨間肌淺層走行中,向背側發出一恒定皮支,此為該皮瓣血供基礎。掌背動脈于掌骨頭間隙以遠,分別發出為指背動脈2支和指蹼交通支2～5支,均與指掌側總動脈或其分支間存在恒定吻合支,是掌背動脈皮瓣逆行供血的解剖學依據。在修復手指中末節缺損時,供受區間距離較長,因此切取難度稍大[11-12]。

2 兩種皮瓣的修復效果

就皮瓣感覺的恢復效果而言,兩種皮瓣靜態兩點辨別覺值分別為(9.2±1.4)mm 和(10.4±1.7)mm,兩者比較差異有統計學意義。同時,根據以往的報道,手指皮膚靜態兩點辨別覺為(4.0±1.7)mm,手背為(12.4±7.5)mm,手指明顯優于手背[13],由此可推斷皮瓣供區原有正常皮膚的感覺神經末梢帶入受區后,可能對受區觸覺的重建有所幫助。因此同指指動脈背側支皮瓣能夠獲取更好的感覺預后。

就術后傷指皮瓣與供區外觀滿意度而言,相較于以近中節指背為供區的同指指動脈背側支皮瓣,以掌背為供區的掌背動脈皮瓣,其瘢痕攣縮更多,色素沉著也更重,在受區組織的襯托下皮瓣外觀更顯迥異。掌背動脈皮瓣轉位到手指中末節所需切口更長,術后將遺留一較長線性瘢痕,對供區外觀影響較大,且同指指動脈背側支皮瓣供區多位于手指側方,在手指靠近并攏時可有效遮擋瘢痕,使外觀更易接受。因此,依據Michigan手部問卷評價同指指動脈背側支皮瓣組的皮瓣及供區外觀滿意度均優于掌背動脈皮瓣組。

而相比于同指指動脈背側支皮瓣,掌背動脈皮瓣血供更可靠,距離創面遠,受創傷影響更小,且掌背動脈皮瓣寬度<2.5cm時,供區可以直接縫合,可有效降低供區的副損傷。因掌背動脈皮瓣可切取面積更大,對于創面面積超過指動脈背側支皮瓣供給面積者、創傷范圍傷及手指近節或中節近端者,或有其他特殊禁忌不能實施同指指動脈背側支皮瓣者,為保證皮瓣成活率,掌背動脈皮瓣是其一種良好的補充術式。另外,在對比兩組皮瓣對手指關節活動度的影響時,筆者選取了近指與掌指間關節活動度為比較指標,主要是因為有些病例患指遠節缺失或末節殘留較小,測量得出數據不科學,因此本研究只選擇近指間關節與掌指關節活動度進行比較。

因此兩者療效比較,同指指動脈背側支皮瓣感覺重建更好,外觀滿意度更高,適合作為急診修復手指中末節背側軟組織缺損的首選術式,予以優先考慮;而掌背動脈皮瓣因距離創面遠供區安全可靠、切取范圍大,供區大多直接縫合副損傷小,可作為前者的有效補充[14-20]。

3 兩種皮瓣操作的注意事項

同指指動脈背側支皮瓣:(1)皮瓣切取時應注意勿損傷指動脈背側支上下行支形成的縱向血管鏈,緊貼骨膜銳性分離皮瓣,避免損傷伸肌腱膜,以防止肌腱黏連及壞死;(2)采用開放隧道轉位至受區,且筋膜蒂寬度應5～8mm,以防止皮瓣蒂部卡壓影響血運。

掌背動脈皮瓣:(1)手背皮膚較松弛,更易攣縮,設計皮瓣時面積應擴大至少20%;(2)皮瓣不能覆蓋受區遠端創面,該皮瓣旋轉點可選在傷指更遠一側指背動脈走形區域,最遠可達近節指骨中段水平,注意結扎鄰指指背動脈及指蹼動脈[21-22]。

綜上所述,同指指動脈背側支皮瓣與掌背動脈皮瓣兩者血供穩定,操作簡便,均適用于修復手指中末節背側軟組織缺損。兩者比較,同指指動脈背側支皮瓣能更好地重建傷指的感覺與外觀,臨床效果更佳。

作者貢獻聲明：張一晗:資料收集與分析、論文撰寫;王輝:論文設計及修改;王紅濤、賈鑫瑋:療效評估