外科病房對高級實踐護士需求的現象學研究

劉雨薇 何凌霄 蔣艷 龔仁蓉

高級實踐護士（Advanced Practice Nurse，APN）最早出現在19世紀后期的美國，旨在彌補醫生人力短缺，提高照護質量和降低醫療成本[1]。隨后，多個國家根據醫療衛生系統的實際需求，發展出了多種APN角色，如開業護士（Nurse Practitioner，NP）、臨床護理專家（Clinical Nurse Specialist，CNS）、高級助產護士和高級麻醉護士等[2]。不同類型APN的崗位職責、執業權限、角色功能、工作方式有所差異。研究報道，當APN被引入一個具體的醫療環境時，應根據當地醫療衛生系統的現狀和需求來界定APN角色類型及其實踐范圍[3]。因此，要在我國護理環境中發展APN角色，首先需要考察臨床對高級護理實踐活動的實際需求，對APN角色進行準確定位。本文以外科病房為切入點，通過現象學研究分析外科醫護人員在臨床實踐中對APN的具體需求，論證APN角色類型，以期為制定APN崗位職責奠定基礎。

1.1 研究對象

采用現象學研究方法，于2021年1月—4月，采用目的抽樣與滾雪球抽樣相結合的方法，選擇成都市某三級甲等醫院外科病房的醫生、護士長、臨床護士為對象訪談。同時，由于外科患者通常需要在麻醉科、重癥監護室（ICU）等護理單元間轉運，上述科室與外科病房具備密切聯系，故本研究也納入了相關科室的工作人員為訪談對象。納入標準：①具有外科病房工作經歷；
②前期曾了解或關注過APN；
③有國外工作經歷，接觸過國外APN。其中①②為必備條件，并通過滾雪球抽樣納入符合條件③的人員。樣本量遵循資料飽和原則，當訪談資料中主題重復出現且不再有新的信息出現后結束訪談。

本項目獲得四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批（批號：2021年審788號）。

1.2 制定訪談提綱

根據研究目的，在查閱文獻、預訪談及專家審核的基礎上，經課題組討論，制定訪談提綱為：①您認為目前臨床患者圍術期管理中主要存在哪些問題？②您認為以上哪些問題應該（或可以）通過設立APN來推動改善或解決？③您希望APN帶領護理團隊在哪些方面做得比現在更好？

1.3 資料收集方法

訪談前與訪談對象約定訪談時間，提前將背景介紹、訪談目的、訪談提綱發給訪談對象，以便其熟悉訪談內容，并有一定的思考時間。訪談時選擇安靜、獨立的辦公室，一對一、面對面地單獨訪談，訪談時長不設限制。經訪談對象同意，對訪談過程全程錄音。所有訪談均由同一名研究者完成，研究者具有9年外科病房臨床護理工作經驗，并接受過系統的科研訓練、質性研究方法學與訪談技巧培訓，訪談過程中根據情況及時追問、澄清，確認信息準確。

1.4 資料分析方法

訪談當天逐字逐句轉錄訪談錄音。采用Colaizzi 7步分析法逐步提取主題。項目科研小組反復對資料進行分析、比對、核實，共同討論編碼、歸類及提煉主題的合理性。

共訪談19人，包括醫生6人、護理管理者5人、科研/教學護士3人、臨床護理組長3人、臨床責任護士2人，按照訪談順序將醫生編號為D1至D6，護理人員編號為N1至N13，詳見表1。訪談時長15～51（30.92±10.21）min累計整理訪談錄音時長12.42 h，轉錄訪談材料6.97萬字。通過資料分析和研究小組討論，提煉出4個主題的需求：提升患者安全與質量、促進多學科合作、推動護理專業發展、優化組織系統。

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2.1 主題一：提升患者安全與質量

在普通護理工作的基礎上，外科APN進一步向疑難、危重、大手術等特殊患者提供強化的專業照護，因此需要具備更深、更廣的知識，更高的風險預警意識，從更整體的視角思考護理決策，提供更具有系統性、預見性、主動性和專業性的照護。

2.1.1 整體護理視角

訪談對象希望APN能夠跳出瑣碎的常規護理工作，更多地思考患者病情的發展變化，立足整體視角進行護理決策。D1：“護士有時候過于關注局部、細節，而對患者病情的整體把握不夠……有時候要分輕重緩急和主次關系?！盢2：“APN和臨床護士看同一個問題站的角度是不一樣的，臨床護士思考的是如何把某項護理工作做好、做標準，而APN要站在全局的角度分析病情為什么會這樣變化，變化的趨勢是什么，分析患者在當前治療手段里最大的獲益，判斷什么措施能改善結局。一個合格的或者成功的APN應該是突破了護理的思維框架，站在醫療的角度上思考?！?/p>

2.1.2 主動風險預警

訪談對象希望APN具備比普通護士更敏銳的病情變化風險預警能力，主動識別需要加強管理的患者，預見性地開展工作。D5：“危重患者很多問題都是可以預防的，你能夠預感到他可能有風險，盡早處理……比如血鉀，可能數值看起來還不是很高，但是存在進行性升高的趨勢，就應該提前干預，這就是我們最想解決的問題。APN應該要有這種對風險的敏感性?！盢4：“我們常說‘患者突發呼吸心搏驟?！?，真的有那么多‘突發’事件嗎？所以需要APN主動出擊，發現有潛在問題的患者，提前干預?！盢3：“APN需要熟悉病房的危重患者及特殊患者，發現潛在風險，及時和醫生溝通，和團隊共同努力解決（問題）?！?/p>

2.1.3 擴展重癥護理

APN的護理對象側重于疑難危重患者，因此需要掌握更專業的護理技術、熟悉更復雜的儀器設備操作、更迅速地組織危重患者搶救，在外科病房為患者提供擴展的重癥監護。尤其是針對ICU過渡期患者[4]，APN可發揮強化管理作用，保障患者過渡期安全。N1：“有些患者在ICU已經相對平穩了，但是轉回病房后很快又發生病情惡化，病房還是需要有更強的重癥護理能力?！盢11：“過渡期不僅是從ICU返回到病房后，實際上在病房到ICU之前也是一個過渡期。外科需要APN對危重患者加強管理，避免病情一直惡化，降低轉往ICU的風險?！?/p>

2.1.4 專業健康教育

APN需要提供更專業的健康教育，并且評估患者在接受護士健康教育后的依從性、配合能力和落實情況，使健康教育切實改變患者的知信行。N3：“APN需要和患者做有效溝通，這種溝通介于醫生和普通責任護士之間，立足于豐富的?？萍寄軄斫榻B疾病本身的風險、患者需要特別配合的護理要點?！盢7：“APN需要對臨床護士的健康教育進行補充和加強，更側重于跟患者說清楚為什么要做這些事情，做了有什么好處，還要深入追蹤患者執行得怎么樣?！?/p>

2.2 主題二：促進多學科合作

2.2.1 擔當溝通橋梁

醫生和護士對于醫護溝通都有較高期望，但是存在較多工作流程、學科壁壘等障礙因素，在一定程度上影響了醫護合作。APN是一種高度獨立自主的臨床護理專家型角色，設置專職APN可保證其不受常規臨床護理工作任務及流程的限制，更好地擔當醫、護、患的溝通橋梁，促進信息流通，從而優化臨床診療方案的決策、執行、反饋，調整各個環節。

（1）參與診療方案決策。在診療方案的制定環節，APN需要全面收集患者信息，篩選有價值的信息進行溝通，并針對護理問題提供專業建議。N1：“醫生查房都希望護士在旁邊，但實際上護士是很難參與的，這時候我們需要一個崗位，能把醫生的信息準確地傳達到責任護士，也能把患者的情況很好地提供給醫生，提供一些觀察記錄不能反饋的、更全面的信息，還能夠給醫生提供護理專業上的建議?！盌4：“對于安置鼻腸管、管理靜脈通道這些護理主導的操作，APN的專業意見很重要，應該提升醫療對于護理問題的重視度?！盢2：“醫生與護士的思維不同，二者關注的角度不同，也可能會碰撞出一些火花，需要APN作為一個積極的協調者，幫助團隊達成共識，目標一致?！?/p>

（2）優化診療方案的執行過程。執行醫囑是護理的重要工作，訪談對象對護理執行醫囑的需求并不僅僅是“完成”，醫生希望APN可以幫助醫囑得到更加及時、精確、量化的執行，護士同樣認為APN可以幫助護士更好地理解醫囑，提高執行能力。D2：“醫生決定的治療方案中涉及護理的內容如何實現，護士怎么進一步理解醫囑、了解臨床診療思路，我覺得APN應該定位在這里，去做一些很好的溝通、協調工作?！盌5：“醫生開了醫囑，APN跟蹤護士執行到什么程度，例如患者術后下床走20米還是50米，營養支持實際提供了多少熱卡，而我們還沒有很細致地做到這些?！盢12：“有些醫囑執行起來會涉及很多細節，理解的不一樣，做出來的效果就會有偏差；
APN要把醫療的需求通過更實在的語言來轉達，給護士更貼近于護理的、更細節的指導，讓臨床護士知道我該怎么做、為什么要這么做、有哪些注意事項?！?/p>

（3）反饋方案實施效果。護士承擔了病情觀察的重要職能。訪談對象希望APN能夠及時、主動、細致、詳盡地反饋患者對治療的反應，協助醫生評價和調整診療策略。D6：“醫療措施執行以后，患者的反應怎么樣，是改善還是惡化，APN應該要有更深層次的判斷?！盌2：“護士掌握了患者病情的第一手信息，但很多時候信息浪費掉了。我希望APN能夠主導建立起新的醫護隨時隨地溝通、共享信息的機制，患者任何時候有什么反應，大家都能互通信息，醫生才能及時進行分析判斷?！盢3：“APN應該反映醫囑對患者適不適用、效果好不好。如果有些措施在臨床上很難落實，要告訴醫生具體存在哪些困難，醫生就會結合信息來調整治療方案?！盢9：“醫生可能有新的術式，也可能術中發生了一些特殊情況，這些對患者有什么影響，術后護士關注點在哪里，這些信息能不能夠傳達給臨床護士，APN就很關鍵?！?/p>

2.2.2 擴展護理實踐范疇

醫護溝通、執行醫囑、病情觀察和反饋可以在APN的協助下得到更高質量的實施，但仍然屬于傳統的護理業務范疇。在高級護理實踐的范疇中，護士更多地跨入了醫療和護理的中間地帶，承擔部分原屬于醫療的業務，醫護之間需要通過溝通、磨合，對APN的崗位職責達成共識。

（1）承擔部分專業技術。訪談對象認為APN可能需要掌握一些過去由醫生承擔的技術工作。D4：“護士從普通靜脈穿刺到PICC置管有了很大的提升，以后說不定還可以把中心靜脈、動脈穿刺置管都交給護士，在病房年輕醫生流動性太大的情況下，這種需要一定專業訓練積累的工作，可能APN會做得更好?！盌3：“比如我們培養麻醉護士，本質上還是代替了部分麻醉醫生的工作，做一些監測和治療。APN可以做一些基本的診斷和治療的決策，需要你們具體去溝通、磨合，看外科醫生放心把哪些工作交給APN，今后可能還要給這批護士一定的處方權或者決策權?！?/p>

（2）協助處理病情變化。外科病房的特殊性在于，手術占據醫生主要的工作時間，外科醫生難以值守病房，需要APN有效彌補人力空缺，協助處理病情變化。D4：“圍手術期的患者，我覺得最大的問題是外科醫生都上手術去了，在病房里找醫生，尤其上級醫生，往往要打很久電話。如果有APN，面對危急事件，他接到信息后就能盡快判斷和處理，而不是必須等待醫生來處理?！盌3：“這樣外科醫生去開刀也更放心，他知道病房有一批人盯著患者，他們能對一般情況做出基本的判斷，甚至是適當的處理，他們之間也有很好的默契，他知道什么情況下要跟醫生匯報，什么情況下可以自己處理?！?/p>

（3）推動多學科會診。APN需要具備更強的主動意識，判斷患者的需求，發起多學科會診，參與疑難病例討論，積極促進多學科醫務人員的合作。N5：“患者的營養、譫妄、心理、康復鍛煉等主要由護士管理，可以由護士來判斷患者是否存在請?？茣\的需求，把請會診的權限開放給APN，他也可以在自己的專業領域提供咨詢或會診?！盢13：“護士在多學科疑難病案討論中的參與度還比較低，應該讓APN作為固定的參與者，他對一些護理專業的問題有決策的權威性，也可以從討論中學習到更多知識?！盢7：“APN需要關注患者多學科會診的意見，督促相關的檢查盡快完成，追蹤診療建議有沒有落實到位，并及時聯絡多學科小組中的成員進行反饋?！?/p>

2.3 主題三：推動護理專業發展

在現有的護士隊伍中分化出APN角色，意義在于使其成為一個獨立的思考者和創新者。為了達到提高護理服務質量和創新護理服務模式的目標，APN肩負著面向護士開展護理專業教育、提升團隊整體能力的任務，同時作為一個積極的探索者，APN在推動發展護理新技術、新業務，促使臨床護理的專業技術水平更加精深，更好地凸顯護理的專業性和功能的獨特性方面也肩負著重要使命。

2.3.1 發展護理專業技術

（1）開展循證護理實踐。APN需要關注護理學科前沿，發現臨床護理中的問題，開展循證護理實踐，推動新的護理證據向臨床轉化，不斷優化護理實踐。D1：“醫學在發展，護理也需要及時更新理念、變革工作方式。例如以前護士跟患者交代術前晚上10點以后不要喝水，現在加速康復提倡縮短禁食時間，這是有循證依據的，那么護士也可以改變術前宣教方式，APN可以去推動這樣的變化?！盌2：“現在護理科研做得更多、更好，但是不代表臨床護理質量就做到了更細致。社會發展帶來了很多改變，新的儀器設備、新的專業理念和技術，APN應該成為一個銜接者，去重新思考和定位，怎么把這些新的理念應用到臨床?！?/p>

（2）探索護理新技術。APN需要擔當護理新技術的主要發起者和執行者。N1：“我們的?？谱o理現在主要依托護理組長來推進，比如重癥營養、超聲、傷口治療等，有新的發展，也做到了學科交叉，但我覺得專業深度不夠，還有接觸專業前沿的能力不夠。我們沒有領跑，還是在跟跑，而APN應該是能夠引領專業發展的人?！盌4：“護理對傳統技術的延伸做得很好，例如放置空腸營養管，原來護士需要把患者送到內鏡室操作，現在病床上就可以完成，這些創新護理技術就可以交給APN來做?！盌5：“圍手術期患者有很大一塊是需要護理加強的，我們做了很多年加速康復外科，但最近幾年沒有特別創新的技術，APN可以推動一些護理新技術?！?/p>

2.3.2 建設護理人才梯隊

（1）開展護理專業教育。訪談對象希望APN加強對護士的臨床思維訓練，提升其分析和解決問題的能力，帶動護理團隊意識、能力的整體提升。N3：“我覺得APN對低年資護士的培訓最重要的是訓練臨床思維，做基于外科特殊病例的培訓，分析病情變化的原因，哪些工作做得好與不好，挖掘其中可以教育和改進的點，絕對不要照搬教材?！盢5：“APN需要加強對責任護士的床旁指導，引導責任護士主動思考患者當天最需要關注的問題和需要特別關注的指標，幫助責任護士看到風險的可能性?！盢10：“APN可以定期做疑難危重病例的護理總結，提煉出共性的問題，或者特別典型的危重患者，組織科室學習?！?/p>

（2）豐富職業發展途徑。目前我國護士的職業生涯發展方向主要集中在管理、教學、科研方向，仍然缺乏臨床方向的護理專家。N1：“我們現在培養的?？谱o士，只是達到了某個?？谱o理領域內的合格標準，相當于準入的資質，再往上培養成專家型護理人才，才是我們發展APN的目標?！盢4：“我們希望開辟一條臨床方向的護士晉升路徑，能夠給護士希望，扎扎實實地在臨床夯實基本技能也能夠有好的發展。畢竟護士長的職位較少，也不是所有優秀的臨床護士都能夠成為優秀的護士長?！盢4：“我希望把每個護士都培養起來，當然不可能把幾千名護士都培養成專家，但是可以先把APN這一批培養起來，讓他們發揮以點帶面的效應?！?/p>

2.4 主題四：優化組織系統

2.4.1 推動制度和流程變革

APN需要思考工作制度和流程中有待改進的環節，協助護理管理者推動改革，提高護理質量和效率。例如APN可以推動護士介入術前風險控制，N7：“現在患者周轉很快，有的患者術前準備度完全不夠……我很希望把工作前移到門診，給患者做兩周肺康復訓練，或者讓患者必須把血糖控制住，提升對手術的耐受能力?！盌4：“現在加速康復理念在外科很受重視，術后營養、早期康復等，這種管理的創新很多時候醫生想做，但是精力有限，臨床需要能把這些細節都安排出具體方案的人，而APN就能夠起到很重要的作用?！?/p>

2.4.2 降低人力流動帶來的風險

綜合性醫院通常承擔教學任務多，一線醫生輪轉快、流動性大，穩定的APN角色有助于降低醫護團隊溝通成本、控制風險，保障患者安全與醫療質量。N8：“APN在病房甚至醫療組是固定的，他可以指導輪轉醫生與護理密切相關的日常工作……這樣輪轉醫生能夠快速適應，減少醫囑的遺漏、錯誤，臨床護士也會輕松一些?！盌4：“患者需要真正有臨床經驗的老師來管理，他要熟悉我們的工作制度、外科的流程、外科患者的專業特點，這樣的崗位就很適合讓病房高年資的、有一定護理基礎的人來擔任?！?/p>

3.1 外科病房對APN的角色需求定位為臨床護理專家

本研究歸納出外科病房對APN的需求主要集中在提高患者安全與質量、促進多學科合作、推動護理專業發展與優化組織系統4個方面，提示外科APN角色定位更貼近于國外的CNS。在眾多APN角色類型中，NP主要代替住院醫師執行基礎醫療工作，如采集病史、體格檢查、開具處方等；
而CNS較多保留并強化了護理在臨床實踐中的專業特征，其角色功能以提供直接臨床護理服務為主，同時強化教育者、科研者及咨詢者等角色，通過提升護理團隊的能力改善患者結局[5-6]，與本研究提煉出的臨床需求較為吻合。進一步歸納并比較醫護視角，醫生期望APN成為更深度的合作伙伴，能夠深入理解醫療意圖并融入醫療活動，承擔信息溝通和有效執行的角色，并且在醫生人力、精力不足的時候能夠自主判斷和適當處理。護士期望APN能擁有更大的空間，發揮主觀能動性，從護理視角提供專業建議以支撐醫療決策，更好地發揮護理專業功能，與醫生角色互補，放大改善患者結局的效應。雙方對APN角色需求的方向一致，即需要專家型護理人才，而不是招募醫師助理；
對APN角色定位一致，即信息的溝通者、決策的參與者、護理專業的引領者，而不是取代醫生人力。此外，早期發展APN需要注意工作范疇不可超出目前法律保護范圍內的護士職業權限，發展CNS角色可能比NP相對安全。

3.2 我國外科病房對APN 的需求與國外存在一定區別

在Hamric等[7]的高級護理實踐模式中，APN需要勝任7個方面的工作：直接臨床護理實踐、專家層次的指導和培訓、提供咨詢、科學研究、專業領導、合作以及倫理決策。美國國家臨床護理專家協會進一步提出CNS主要在面向患者、面向護士/護理、面向醫療系統的3個領域發揮作用[8]。本研究提煉出的APN角色職能基本覆蓋了上述內涵。區別在于，多位訪談對象均提出了對深化醫護合作的強烈需求，因此將多學科合作設置為一級主題，即將APN角色需求劃分為面向患者、面向醫生/多學科團隊、面向護士/護理、面向系統4個維度。此外，國外APN承擔了較多科研工作[9]，而本研究中外科病房對APN開展護理科研的需求并不突出。分析可能的原因：一方面本研究訪談對象主要認為APN應當由臨床經驗豐富的高年資護士擔任，而現有的高年資護士普遍未接受過系統科研訓練，因此未寄予相關期望；
另一方面，APN要發展護理新技術，仍然需要借助科學研究的手段，開展護理科研實際上是一種服務于護理專業發展的間接需求，而不是直接需求。

3.3 外科病房對APN 的需求具有較強的?？铺卣?/h3>

與其他?？祁I域的APN相比，外科病房對APN的需求具有強烈的?？铺厣?。首先，外科APN強調針對手術患者突發病情變化的主動預防、預判與快速處理。外科患者周轉節奏快，患者術后存在大出血、肺栓塞、感染等急危重并發癥風險，當患者發生病情變化時，APN能夠很好地承擔病情觀察、風險預警與早期干預的職能。其次，外科醫生以手術為主，在病房的時間相對較少，因此外科APN強調醫護之間的信息溝通。ICU與外科病房存在一定共性，ICU對危重患者醫院感染的管控更加嚴格，醫生查房、病情討論等活動時注意減少患者床旁接觸，但也減少了與護士交流的機會，因此醫護隔閡的問題也較為突出[10]。而內科醫生主要在病房內開展診療活動，醫護溝通的壁壘相對較少。最后，不同?？祁I域的護理專業技術也存在區別。近年來，外科護理在加速康復理念引領下，主要以促進患者快速康復為目標發展護理技術，如圍術期營養、體溫保護、早期活動與功能康復等。與腫瘤科對比，腫瘤科患者病情相對平穩，但癥狀較為突出，例如慢性疼痛、癌因性疲乏、淋巴水腫等，因此腫瘤科對APN的需求側重于對患者的癥狀管理[11]。本研究進一步印證了不同亞?？品较駻PN的角色功能既存在一定共性，又存在?？撇町?。

3.4 本研究的創新性與局限性

本研究以發展外科APN為目標，納入了不同科室、不同年資、不同工作經歷的醫護人員進行訪談，注重訪談對象的多元化以及與APN的相關性，提煉了多個外科病房的共性特征。局限性在于，本研究是單中心研究，不同地區、不同醫院對APN的需求可能存在差異，研究結果的外推性可能受限；
具體到亞專業領域，例如神經外科、普通外科等，對APN的知識和技能需求存在一定差異，未來還需要進一步細化梳理不同亞專業對APN的需求。

外科病房對APN的需求較為強烈，主要集中于提高患者安全與質量、促進多學科合作、推動護理專業發展與優化組織系統4個維度。本研究結果有助于項目團隊后續針對性地制定APN的崗位職責、界定核心能力等，以期發展適宜我國國情的APN，也為國內其他?？谱o理領域發展APN 提供參考借鑒。