腹直肌外側入路雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折

謝盼盼,黃淑明,蘭樹華,吳泉州,葉 方,葉積飛

髖臼雙柱骨折常合并全身多處損傷,病死率和并發癥發生率均較高[1-2],治療較復雜。對于骨折移位明顯的髖臼雙柱骨折,主張早期手術以使髖關節面解剖復位并恢復頭臼關系的匹配[3],可減少因髖關節炎導致的關節置換術的發生,若髖臼骨折累及四邊體,則治療難度再次加大。髖臼四邊體為髖臼薄層內側壁,與髖臼后柱毗鄰,為骨盆最深結構,在防止股骨頭向內移位及維持頭臼匹配方面發揮重要作用,如何有效固定四邊體并防止骨塊進一步內移是髖臼骨折治療的難點之一[4-5]。2015 年2月～2017年2月,我科采用腹直肌外側入路雙鋼板固定治療46例累及四邊體的髖臼雙柱骨折患者,療效滿意,報道如下。

1.1 病例資料本組46例,男29例,女17例,年齡18～72(41.3±8.4)歲。影像學檢查均顯示髖臼雙柱骨折,髂恥線及髂坐線斷裂,“馬刺征”明顯,其中簡單骨折27例,合并后壁骨折8例,合并骨盆骨折(單純恥骨支骨折及后方骶髂關節骨折脫位)11例。20例伴髖臼中心性脫位。致傷原因:交通事故傷26例,高處墜落傷12例,其他傷8例。合并傷:四肢其他部位骨折15例,胸腹部損傷11例,顱腦外傷10例。本研究經醫院倫理委員會批準,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前處理對于非簡單髖臼雙柱骨折,尤其合并髖臼中心性脫位者,術前增加骨牽引重量,暫時穩定骨折,以減少骨折移位。放置靜脈通路,監測生命體征,完善術前常規檢查,排除手術禁忌證。術前0.5 h靜脈滴注抗生素預防感染?；颊邆笾潦中g時間4～12(7.5±1.9) d。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊咔y、屈膝仰臥位,用無菌腳套包裹患肢,以利于術中牽引。取臍與髂前上棘連線的中點外1/3處、恥骨聯合與髂前上棘連線的中點(即腹股溝韌帶中點、股動脈搏動處)的連線做切口。切開皮膚及皮下組織,沿纖維走行鈍性分離腹內外斜肌、腹橫肌。切開腹橫筋膜打開腹膜外間隙后,保護外側的髂外血管及內側膀胱,使用橡膠管牽拉保護髂外血管鞘,向內牽拉腹直肌,向外牽拉髂腰肌,使閉孔神經緊鄰髖臼內側壁。切開閉孔筋膜顯露四邊體深部骨折,注意保護閉孔神經血管束及腰骶干,死亡冠自閉孔環緊貼恥骨上支向上走行,骨折復位前應結扎切斷死亡冠以充分暴露骨折端。① 簡單髖臼雙柱骨折:將Schanz螺釘打入大轉子,牽引下肢,并使用頂棒復位髖臼前柱、前壁及四邊體,復位后用克氏針臨時固定。先選擇1塊3.5 mm的重建鋼板及? 3.5 mm的螺釘對前柱和部分真骨盆進行復位和固定。然后選擇1塊3.5 mm的重建鋼板塑形后放置在真骨盆邊緣,使用? 3.5 mm的螺釘固定四邊體,根據四邊體骨折位置調整螺釘方向。再在直視下沿四邊體將軟組織剝離至坐骨棘水平,顯露髖臼后柱內表面,通過撬撥等方法復位后柱骨折,緊貼真骨盆環內面通過重建鋼板螺釘孔或鋼板邊緣單獨向坐骨棘方向置入克氏針。C臂機側位或斜側位透視確認骨折復位滿意且克氏針位置理想后,沿克氏針方向置入? 3.5 mm的順行拉力螺釘固定髖臼后柱。② 髖臼雙柱骨折合并后壁骨折:待雙柱復位固定滿意后,若后壁骨折位置良好,則無需進一步固定;若后壁骨折位置不良,則需要進一步固定,可更換手術體位為俯臥位或側臥位,選擇Kocher-Langenbeck入路用鋼板進一步固定。③ 髖臼雙柱骨折合并骨盆骨折:對于合并單純恥骨支骨折,若骨折未見明顯移位,可在C臂機透視下確認螺釘進針點,使用前方微創恥骨支逆行螺釘固定,如需進一步復位,可選用Stoppa入路或聯合髂腹股溝入路第三窗暴露骨折端,復位后用鋼板、螺釘固定。對于合并骶髂關節骨折脫位,可行牽引復位,在平臥位下C臂機透視確認安全區及螺釘進針點,選用后方微創骶髂關節螺釘進行固定。確認內固定位置滿意后,清洗切口并嚴格止血,放置1根引流管,逐層縫合切口。

1.4 術后處理常規給予抗生素1～2 d預防感染。若無抗凝禁忌,可常規進行預防下肢深靜脈血栓形成治療。引流量<50 ml/24 h時拔除引流管。麻醉蘇醒后,患者即開始臥床進行腹部、腰部及下肢肌肉收縮等功能鍛煉,并進行踝泵運動及下肢直腿抬高訓練,每天分別訓練3次,每次約15 min。術后6周,患者開始拄拐或在助行器等支撐物幫助下進行患肢部分負重,開始選擇體重的1/4重量行部分負重,8周后逐漸增加負重至體重的1/2重量,術后3個月患者根據情況可選擇完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價① 術中出血量,手術時間,住院時間,并發癥發生情況,行走情況及步態。② 采用Matta標準評價骨折復位質量。優:骨折端無明顯移位(0～1 mm);良:骨折端輕度移位(2～3 mm);差:骨折端重度移位(>3 mm)。③ 采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關節功能。優:18分,良:15～17分,可:13～14分,差:<13分。

1例失訪(所有指標不予考察),其余45例獲得隨訪,時間10～24個月。術中出血量150～510(392.3±103.7) ml,手術時間79～132(111.0±35.6) min,住院時間15～32(21.2±2.9) d。骨折均愈合,時間6～12個月。8例發生并發癥:2例淺表創面皮膚感染,經換藥等對癥處理后創面愈合并順利拆線;4例創傷性關節炎,主要表現為長距離行走后出現髖部疼痛,休息后可適當緩解;1例發生股外側皮神經損傷,表現為患側大腿外側皮膚感覺麻木,考慮與術中過度牽拉有關,予以營養神經藥物治療,術后6個月隨訪時癥狀得到明顯改善;1例異位骨化,因髖關節活動范圍未受到明顯影響,故未作特殊處理。均無腹壁疝、深靜脈血栓等并發癥發生。術后X線和CT檢查顯示骨盆及髖臼骨折復位良好。術后10個月,采用Matta標準評價骨折復位質量:優28例,良9例,差8例,優良率為82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關節功能:優25例,良10例,可7例,差3例,優良率為77.8%(35/45)。末次隨訪時,3例行走受限,需使用助行器或拐杖幫助行走,且伴髖關節中、重度疼痛,髖關節活動明顯受限;7例輕度跛行,無需使用助行器或拐杖行走,行走時髖關節間歇性疼痛,髖關節活動輕度受限;35例行走正常,患者對治療效果滿意,可正常生活。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,52歲,高處墜落致髖臼雙柱骨折合并后壁骨折,髖關節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示右側髖臼雙柱骨折合并髖臼后壁骨折移位,髂恥線及髂坐線斷裂,髖關節中心性脫位,骨折線累及四邊體,四邊體破裂移位(黑色箭頭所示);B.術后正位、入口位X線片,正位可見骨盆環完整,無移位,入口位可見骨折復位固定滿意,內固定物未穿入關節腔,髖關節在位;C.依次為術后1個月骨盆正位、出口位、入口位及髖臼閉孔斜位、髂骨斜位X線片,顯示骨折固定位置良好,未見明顯移位 圖2 患者,女,61歲,2余年前曾行右側髂骨取骨術,本次交通事故致左側簡單髖臼雙柱骨折,髖關節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,累及髖臼頂及髂骨翼,髖關節中心性脫位,四邊體骨折粉碎移位(黑色箭頭所示);B.術后正位X線片,顯示髖臼雙鋼板固定,螺釘位置滿意,骨折復位良好,髖關節在位;C.術后6個月正位、出口位X線片,顯示骨盆環完整,髖臼骨折端無移位,骨折復位良好,可見骨痂形成;D.術后1年出口位X線片,顯示骨折已愈合,內固定位置良好 圖3 患者,男,65歲,交通事故致左側簡單髖臼雙柱骨折,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.術前正位X線片,顯示髖臼雙柱骨折,累及四邊體(黑色箭頭所示),骨盆環斷裂,髖關節中心性脫位;B.術后正位X線片,顯示骨折處雙鋼板固定,螺釘未穿入關節腔,鋼板位置良好,骨盆環完整,骨折復位良好;C.依次為術后1個月正位、出口位及髂骨斜位X線片,顯示骨折復位固定滿意,未見明顯移位;D.術后1年正位X線片,顯示骨折愈合良好,內固定位置良好

圖4 患者,男,52歲,高處墜落致右側髖臼雙柱骨折,左側髖臼前壁骨折,髖關節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示右側髖臼雙柱骨折,骨折線累及髖臼頂(左側白色箭頭所示)及髂骨翼,髂恥線及髂坐線斷裂,四邊體骨折移位明顯,髂骨翼外翻移位,左側髖臼前壁骨折(右側白色箭頭所示);B.依次為術后1年骨盆正位、出口位、入口位X線片,顯示骨折愈合良好,髖關節在位 圖5 患者,男,49歲,交通事故致左側簡單髖臼雙柱骨折,髖關節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.入院CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,髂恥線及髂坐線斷裂,骨折線累及髖臼頂區(白色箭頭所示),四邊體骨折移位明顯,髖關節中心性脫位;B.依次為術后正位、閉孔斜位及髂骨斜位X線片,顯示雙鋼板固定牢固,鋼板及螺釘位置良好,骨盆環完整,骨折復位滿意;C.術后1年入口位X線片,顯示骨折愈合良好,髖關節在位 圖6 患者,女,72歲,8個月前曾行右側髖關節置換術,本次摔傷致左側簡單髖臼雙柱骨折,髖關節中心性脫位,采用腹直肌外側入路結合雙鋼板固定治療 A.術前CT三維重建,顯示左側髖臼雙柱骨折,骨折線累及髂骨翼,髖關節中心性脫位,骨折線累及四邊體(白色箭頭所示);B.術后出口位、入口位X線片,顯示左側髖臼雙鋼板固定牢固,鋼板及螺釘位置良好,骨折復位滿意;C.術后1年正位、出口位、入口位X線片,顯示骨折愈合良好,髖關節在位

3.1 髖臼骨折手術入路的選擇對于移位的髖臼骨折,目前多主張采用手術治療,但對于手術入路的選擇仍存在一定爭議[6]。常使用的手術入路包括前方單純髂腹股溝入路、Stoppa入路、腹直肌外側入路、后方Kocher-Langenbeck入路等。許多學者[7-8]仍將前后聯合入路(前方髂腹股溝入路+后方Kocher-Langenbeck入路)作為治療髖臼雙柱骨折的金標準,因為該入路可以充分顯露骨折斷端,可達到直視下復位并固定骨折端的目的,但其也有切口大、術中出血量多、手術時間長、術后并發癥發生率高的缺點。改良Stoppa入路雖可顯露大部分真骨盆及80%的四邊體表面,但難以顯露骨盆內側面,對于肥胖者尤其顯露困難,腹肌發達的年輕患者還需要于止點處切斷腹直肌,這可能造成額外肌肉損傷,并且對后柱顯露十分有限,因此處理雙柱骨折時還需要附加其他切口[9]。Keel et al(2012年)首先提出腹直肌外側入路治療髖臼骨折,療效良好。該切口通過腹膜外間隙進入,術中根據骨折部位及復位要求不同選擇不同的手術窗口進行暴露。通常有3個窗口:第一窗位于髂肌與腰大肌之間,可顯露骶髂關節到髂前上棘之間的整個髂骨內側面;第二窗位于髂外血管、骶叢、閉孔神經和血管之間,近端可顯露骶髂關節和骶翼近端,遠端可以暴露髖臼的前部和四邊體;第三窗位于髂腰肌、髂外血管和閉孔神經血管之間,近端可顯露小骨盆環、四邊體至坐骨棘,遠端可顯露恥骨上支及恥骨聯合,顯露結扎死亡冠血管后,恥骨上支(骨盆前環)骨折可復位固定。筆者認為腹直肌外側入路具有以下優勢:① 手術切口小,解剖清晰,對軟組織影響小,手術暴露時間短;② 手術入路與血管走行方向大致相同,術中不會過度牽拉髂外血管而造成損傷;③ 術中不剝離腹股溝管,能防止醫源性腹股溝疝的產生;④ 能直視下對髂骨內側面、真骨盆環及四方體的骨折移位進行復位及固定,通過術中顯露髖臼后柱內側緣至坐骨棘水平,可多角度置入后柱螺釘,而無需增加髂腹股溝入路的第一窗;⑤ 便于尿道斷裂使用恥骨上膀胱造瘺者做皮膚切口。華興一 等[10]研究也得出同樣的結果。但其也有如下缺點:① 對于肥胖患者可能造成腹腔內臟器損傷;② 大部分累及四邊體的雙柱骨折常伴后壁骨折,雖然后柱復位固定后大多數后壁骨折能獲得滿意復位,無需額外固定,但仍有少數后壁骨折移位明顯,需額外附加后方的Kocher-Langenbeck入路;③ 有損傷腹膜的潛在風險[11],可能發生腹壁疝等并發癥;④ 對于高位的恥骨上支或髖臼前壁骨折,還需額外增加1個髂嵴小切口進行復位及固定。

3.2 髖臼雙柱骨折術中透視方法置入髖臼后柱螺釘時,由于髂腰肌阻擋,入釘點會靠近弓狀緣,所以術中評估克氏針的位置非常重要,通常需要通過多個方向的投照以確定安全置釘區域,當導針投影全部在后柱時可判定位置良好,但也需注意避免螺釘穿入關節腔情況的發生。王鋼 等[12]研究顯示,即使術中透視螺釘位置良好,術后通過CT檢查仍發現有螺釘位置不良并神經損傷情況,故其建議術中采用55°～60°閉孔斜位透視以加大透視角度,盡可能發現術中不良情況。本研究中使用? 3.5 mm的螺釘,螺釘較細小,遠端的自攻螺紋不會對軟組織產生切割。另外,為了避免螺釘進入髖臼內,術中我們采用側位或斜側位透視,具有操作簡便、實用、安全的優點,且能證實髖臼螺釘及接骨板螺釘切線是否位于髖臼外安全區內。

3.3 髖臼雙柱骨折內固定的選擇及放置王雷 等[13]通過生物力學分析了4種不同置入物固定髖臼四邊體骨折的效果,結果顯示前柱重建鋼板加后柱拉力螺釘治療的穩定性最好。Karim et al[14]提出了一種新的固定技術用于固定髖臼四邊體,該方法是在髖臼前柱骨折復位后將3.5 mm或4.5 mm的重建鋼板放置在骨盆邊緣,再將四邊體進行復位,復位后通過鋼板置入螺釘,利用螺釘在四邊體內表面上的摩擦力維持四邊體骨折塊的復位穩定,并根據骨折粉碎程度增加螺釘數量,這樣能夠在大多數情況下實現對四邊體骨折塊的解剖復位,并防止股骨頭向內側移位,臨床效果滿意。Zha et al[15]介紹了一種新型髖臼骨折復位內固定系統,通過調節該固定系統可對四邊體骨折塊進行向外加壓,但該固定系統體積較大,容易影響其他鋼板放置。楊勇 等[16]研究認為,應用金屬3D打印髖臼翼形接骨板治療復雜髖臼骨折臨床療效良好。雖然個體化設計的內置物能有效治療四邊體骨折,但因經濟負擔重等原因只能在極少醫院使用。本研究中,采用雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折,無需額外的技術或特定材料,且術中能對前柱、四邊體及后柱進行充分固定。術后X線和CT檢查顯示骨盆及髖臼骨折復位良好。術后10個月,采用Matta標準評價骨折復位質量:優28例,良9例,差8例,優良率為82.2%(37/45);采用改良Merle D′Aubigne-Postel評分系統評定髖關節功能:優25例,良10例,可7例,差3例,優良率為77.8%(35/45)。

綜上所述,采用腹直肌外側入路雙鋼板固定治療累及四邊體的髖臼雙柱骨折,具有微創、術中暴露充分、復位固定良好、術中出血量少、并發癥少的優點,患者可早期恢復功能鍛煉。但本研究缺乏對照,且病例數較少、隨訪時間較短,其遠期療效還需進一步研究。