治療良性前列腺增生的六種新微創手術

牛鑫洋，劉犇

浙江大學醫學院附屬第一醫院泌尿外科，浙江 杭州 310003

BPH為前列腺移行帶內平滑肌和腺上皮細胞的過度增殖，AUA將其定義為一種組織學診斷［1］。BPH的常見癥狀有尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難以及排尿中斷等，是導致男性LUTS最主要的原因。BPH發病率隨著男性年齡的增長而增加，全球范圍內，50歲以上男性BPH患病率高達50%，80歲以上男性BPH患病率高達80%［2］。BPH的治療方案主要有藥物治療和手術，當患者出現繼發于BPH的頑固性尿潴留、反復尿路感染、反復肉眼血尿、膀胱結石或腎功能不全等情況，藥物治療無效以及患者不愿使用藥物治療時，應該采取手術進行治療［3］。

BPH的外科治療起源于19世紀末，先后出現經會陰入路以及經膀胱入路的開放性前列腺摘除術。這些傳統手術能夠降低患者的I-PSS，提高患者生活質量，且效果能夠維持多年［4］。但傳統手術損傷較大，易發生術后出血、尿失禁及膀胱頸口狹窄等并發癥。隨著科技的進步，BPH腔內微創手術興起并不斷成熟。其中被譽為BPH手術史上的“里程碑”的TURP便是代表之一，其在改善患者術后I-PSS、生活質量評分以及最大尿流率等方面效果確切，且相比傳統手術創傷小、恢復快，至今仍被各大臨床指南推薦作為標準治療方案［3，5］。盡管TURP目前應用廣泛，但也存在一些局限性。如TURP可引起術中出血較多、電切綜合征、射精和勃起功能障礙等并發癥［6-7］。年輕患者對勃起功能和射精功能保留要求較高；
高齡患者希望采用局部麻醉完成手術；
患者希望術后能有更好的尿控，恢復更快，這些TURP均無法很好地滿足。

在以患者為中心的外科治療理念指導下，新微創手術不斷涌現，如PUL、PAE、WVTT、Aquablation治療、TIND、前列腺支架等。相比BPH的標準術式TURP，這些新微創手術具有創傷小、出血少、恢復快、圍手術期和術后并發癥發生率低、術后生活質量高等多重優點，尤其是均能更好地保護射精功能和勃起功能，大都能在局部麻醉下行門診手術，手術以及恢復時間也更短。本文就上述六種近年來興起的BPH微創手術新方法進行綜述，以供臨床參考。

PUL指在前列腺周圍腺體可被壓縮以及前列腺包膜足夠堅韌的前提下，醫生通過膀胱鏡引導將植入物的一端固定在尿道中，另一端固定在前列腺包膜的外表面上，在不切除組織的情況下改變前列腺解剖結構，建立一條前列腺尿道部的連續通道，從而擴大尿道腔并緩解癥狀［8］。

已有多項研究表明，PUL術后兩年內，患者的I-PSS、生活質量評分和最大尿流率均可獲得持續改善［9］。其最常見的不良反應為血尿、排尿困難和尿路刺激癥狀，少數患者出現附睪炎、前列腺炎和尿路感染。值得注意的是，接受PUL患者有15%～20%的再治療率，但無性功能障礙相關不良事件報道［10］。一項比較了TURP和PUL的隨機對照試驗結果表明，兩組患者在治療兩年后癥狀均有顯著改善；
TURP組在I-PSS和最大尿流率方面改善更明顯，而PUL組在恢復和保留射精功能方面表現更為出色；
TURP組和PUL組的再治療率分別為5.7%和13.6%［11］。

AUA 2021指南建議將PUL作為LUTS/BPH患者的一種治療選擇，特別是前列腺體積為30～80 mL且證實無梗阻性中葉的BPH患者（中等推薦，證據等級C級）；
同時，PUL可作為希望保留勃起和射精功能患者的一種治療選擇（酌情推薦，證據等級C級）［3］。EAU 2022指南提出前列腺體積小于70 mL且無梗阻性中葉的BPH患者可以選擇PUL（強推薦），但需要指出的是PUL尚未得到長期臨床研究驗證［4］。

盡管以上指南并沒有將有梗阻性中葉的BPH患者納入推薦范圍，但一項觀察性研究［12］表明，有梗阻性中葉的BPH患者在接受PUL治療后，平均I-PSS較基線改善至少13.5分，生活質量評分改善超過60%（特別是3、6、12個月時），最大尿流率平均改善90%～129%；
術后12個月時，40%左右患者的勃起功能得到改善，可見PUL對于有梗阻性中葉的BPH患者也可能有效。

PAE借助于數字減影血管造影對前列腺供血動脈進行栓塞，可以減少增生腺體的血供，使前列腺腺體萎縮、變小，從而達到緩解患者排尿困難的目的。

2000 年Demeritt等［13］首次報道了使用PAE治療BPH引發的難治性血尿的病例，治療后患者出血停止，尿路癥狀改善，前列腺體積顯著減小。Theurich等［14］的一項單中心研究結果顯示，患者PAE術后1、12和24個月的臨床成功率分別為68%、73%和66%；
術后48個月I-PSS中位數從22分降低到10分；
術后24、48個月儲尿期癥狀緩解分別占35%、30%，排尿期癥狀緩解分別占39%、38%，表明PAE可以改善BPH相關LUTS。Carnevale等［15］一項長達十年的單中心回顧性研究顯示，在中位數為72個月的隨訪中，患者I-PSS最大改善（16±7）分，生活質量評分最大改善（4±1）分，前列腺體積縮?。?9±39）cm3，最大尿流率平均最大改善（6±10）mL/s，所有患者均無尿失禁或勃起功能障礙，但有23%的患者出現癥狀復發，表明PAE在治療BPH時雖有一定療效，但療效波動較大并且有較高的再治療率。

PAE雖然可作為前列腺增生的治療手段之一，但迄今尚未顯示出可靠的療效或足夠確切的風險效益比，難以達到“推薦使用”的標準，不建議在臨床試驗之外使用［3］。然而，近幾年PAE在全球范圍內得到越來越多的應用，其一大原因是大多數患者認為治療安全性比最大療效更重要。因此許多患者盡管知道以PAE為代表的微創手術可能不是最終治療方法，但還是選擇該術式［16］。PAE術中較少清除組織可減少一些并發癥，但也降低對膀胱出口梗阻的緩解作用［16-17］。鑒于與其他微創手術比較，PAE治療經血管而非經尿道，患者的接受程度會更高。另外，PAE在難治性血尿處理中具有潛在作用，有望成為治療BPH相關難治性血尿的潛在輔助手段［18］。

WVTT使用Rezūm系統為操作平臺，利用射頻能量來產生水蒸氣，并使用水蒸氣的熱能來消融前列腺組織，所產生的細胞殘留物在術后被機體吸收，以達到緩解BPH相關LUTS的目的。在手術過程中，前列腺組織范圍外并無明顯熱效應，因此尿道、膀胱頸和外括約肌并無影響［19］。

一項隨機對照試驗結果顯示，接受WVTT的患者在術后3個月和1年時I-PSS和最大尿流率均顯著優于未手術者，且未發生與治療或設備相關的新發勃起功能障礙［20］。2019年，Mcvary等［21］發表了一項前瞻性、多中心、雙盲隨機對照試驗研究成果，這是目前為止支持WVTT安全和有效的最高水平證據。該研究包括135名接受WVTT的男性和61名接受假膀胱鏡檢查的男性，術后隨訪4年。研究證實，術后3個月內WVTT組I-PSS改善了47%，生活質量評分改善了43%，最大尿流率增加50%，并且可以持續到術后4年，手術再治療率為4.4%，無性功能損傷。Mollengarden等［22］觀察到WVTT術后患者的Clavien Dindo Ⅲ/Ⅳ級并發癥發生率較高，包括尿潴留、膀胱結石、膀胱頸攣縮以及尿道狹窄。Eredics等［23］在一項回顧性研究中展現了Rezūm系統對不適合手術或手術風險高的老年、多病、長期留置導尿管的男性有著不俗的療效，不良事件少，而且大部分是輕微且易解決的，患者術后生活質量大大提高。

2015 年，美國食品藥品監督管理局批準Rezūm系統用于治療前列腺體積為30～80 mL的50歲及以上男性的LUTS/BPH。AUA 2021指南提出，對于前列腺體積為30～80 mL的LUTS/BPH患者，Rezūm系統應被視為一種治療方案（中度推薦，證據等級C級）；
對于希望保留勃起和射精功能的患者是一種治療選擇（酌情推薦，證據等級C級）［3］。然而，EAU 2022指南［4］未將Rezūm系統作為一項推薦治療方法。

Aquablation治療即前列腺高能水切割術，是指在AquaBeam機器人系統下，利用無熱水射流來精確去除阻塞性前列腺組織，從而緩解癥狀的治療方式［24］。其獨特之處在于結合了膀胱鏡可視化、超聲成像和先進的規劃軟件，為臨床醫生提供治療區域的多維視圖。這也使得針對患者解剖結構進行個性化治療規劃、改進臨床醫生決策以及實時監控手術過程成為可能。

WATER試驗［25］是一項前瞻性、雙盲、多中心的國際臨床試驗，比較了Aquablation治療和TURP治療前列腺體積為30～80 mL的LUTS/BPH患者的安全性和有效性。WATER-Ⅱ試驗［26］是一項前瞻性、多中心、單臂國際臨床試驗，研究了前列腺體積為80～150 mL患者經Aquablation治療后的狀況。Assad等［26］比較了116名WATER試驗與101名WATER-Ⅱ試驗受試者接受Aquablation治療后的效果，結果顯示兩組術后36個月時I-PSS從基線22.9、23.2分分別降低到8.0、6.5分；
最大尿流率從基線9.4、8.7 mL/s分別提高到20.6、18.5 mL/s，且I-PSS和最大尿流率在整個隨訪期間均有改善。在這36個月內，WATER試驗和WATER-Ⅱ試驗受試者中分別有98%和94%的BPH患者不需要藥物治療，96%和97%的患者不需要再次手術治療。WATER試驗中受試者國際勃起功能指數在5年內無變化。一項前瞻性、雙盲、多中心隨機對照試驗表明，與TURP比較，Aquablation治療相關射精功能障礙發生率較低（分別為7%和25%）；
術后6個月時，平均I-PSS Aquablation組較基線下降16.9分，TURP組下降15.1分［27］。5年時，Aquablation組和TURP組I-PSS分別改善了15.1和13.2分，其中對于前列腺體積在50 mL及以上的患者，Aquablation組的I-PSS改善更多，多達3.5分；
最大尿流率分別改善125%和89%；
Aquablation組術后需要藥物或再次手術干預的風險比TURP組低51%［27］。以上研究表明，Aquablation治療BPH患者的再治療率較低；
學習曲線、手術時間以及住院時間更短，很少發生不可逆的并發癥，能夠保護射精功能和勃起功能；
對中小體積前列腺（30～80 mL）的療效不亞于TURP，而對有或無中葉增生的大體積前列腺（80～150 mL），其安全性和有效性可能也不亞于TURP［28］。

出血發生率高是大多數泌尿科醫生使用Aquablation治療最擔心的問題。自WATER試驗以來，控制止血的技術不斷完善。在WATER試驗中，40%的患者使用了非切除性電灼術，而在WATER-Ⅱ試驗中便不再使用電灼術。Aquablation治療中控制出血的方法包括前列腺窩填塞、膀胱頸牽引、膀胱沖洗以及止血劑等。隨著Aquablation治療相關新止血方案的發明及實施，可以預計出血并發癥的發生率將逐漸下降［28］。

綜上，雖然Aquablation治療的安全性和有效性仍需更多的臨床數據來驗證，但其可作為前列腺體積為30～80 mL的BPH患者的治療選擇（酌情推薦，證據等級C級）［3］；
中重度LUTS且前列腺體積為30～80 mL的BPH患者可以選擇Aquablation治療作為TURP的替代方案（弱推薦）［4］。

TIND是設計用于覆蓋前列腺尿道部全長的裝置，臨床醫生可以在膀胱鏡視野下將其放置在前列腺尿道部，壓縮增生肥大的前列腺組織，導致組織在限定的區域內發生缺血性壞死，從而重塑膀胱頸和前列腺尿道以緩解排尿困難的癥狀［29］。這種新微創手術可以在門診局部麻醉下進行，尤其適用于高齡高危的BPH患者。

目前，TIND已發展有兩代。關于第一代TIND的一項研究表明，患者I-PSS和最大尿流率在3周內得到顯著改善，持續時間長達3年；
少數患者出現短期并發癥，如尿失禁、尿潴留、尿路感染和前列腺膿腫；
在3年隨訪中，沒有患者需要再次手術治療，也均未發生射精功能障礙［30］。Chughtai等［31］一項關于第二代TIND的多中心隨機對照試驗中，對照組通過插入和拔出18F硅膠導管來模擬TIND植入和取出過程，結果顯示術后3個月，TIND組和對照組分別有78.6%和60.0%的患者I-PSS下降3分；
術后12個月，TIND組I-PSS下降9.25分，最大尿流率增加3.52 mL/s。TIND組和對照組分別有38.1%和17.5%的患者出現短暫輕微的不良反應，隨訪過程中未發生新發射精或勃起功能障礙。2021年一項國際多中心前瞻性研究表明，3年內第二代TIND術后患者I-PSS持續改善，從22.3分減少到12.1分，生活質量評分從4.0分減少到2.2分，最大尿流率從7.3 mL/s增加到13.4 mL/s，排尿后膀胱殘余尿量從78.7 mL減少到42.6 mL；
并發癥以輕型為主，Ⅲ級不良事件發生率僅為9.9%，主要為急性尿潴留，未影響性功能；
3年隨訪期間，TIND治療失敗率僅為4%［32］。

TIND不僅短期療效確切、創傷小，而且操作簡單、手術時間短、手術風險低。TIND能迅速而穩定地改善患者術后排尿狀況和生活質量，很適合高齡高危的BPH患者以及希望保留性功能的患者。但由于治療作用時間短，TIND對中重度以及有梗阻性中葉的BPH患者療效不理想。第二代TIND于2020年獲得美國食品藥品監督管理局批準可用于治療50歲及以上男性BPH患者，其長期臨床試驗結果需要進一步觀察。

早在1980年，Fabian［33］就發表了第一個使用可膨脹金屬支架有效治療BPH的試驗成果。到目前為止，已經有多種前列腺支架納入研究。支架可以是可降解的或永久的。由于缺乏強有力的證據以及較高的移除率，相當一部分支架已被淘汰［34］。

本文著重介紹兩種較新的前列腺支架。Memokath支架是一種臨時型熱膨脹鎳鈦合金螺旋支架，具有記憶形狀效應，可以減少支架移位。近年關于Memokath支架治療BPH的報道較少，Sethi等［35］的一項研究發現，在接受Memokath支架治療6個月后，62.5%患者殘余尿量得到改善，治療失敗率為37.5%，并發癥發生率為37.5%（包括因支架移位或閉塞以及排尿刺激癥狀導致的支架移除）。Allium支架由鎳鈦合金骨架以及共聚物覆膜構成，具有一個三角形橫截面，共聚物覆膜可以防止組織向內生長，減少支架結垢。近幾年，尿道球部Allium支架的研究較多，但關于Allium支架在治療BPH中的研究很有限。2016年，Yildiz等［36］報道了51例接受Allium支架治療患者的術后情況，患者術后12個月時平均I-PSS由26.4分降至7.7分，平均最大尿流率由5.5 mL/s增加到16.0 mL/s，其中9例患者出現一過性疼痛。

雖然以上支架在短期內確實有一定療效，但由于治療后有較高的并發癥發生率和再治療率，其安全性引起了國內外的普遍擔憂，需要大型隨機對照試驗來觀察其長期療效。

上述新微創手術對保護患者射精功能和勃起功能均發揮一定作用，除Aquablation治療外均能在局部麻醉下進行門診手術。與TURP比較，這些術式也有更好的尿控，手術以及恢復時間也較短。當然，這些微創術式也有不足，如手術最佳療效不如TURP、再次治療率較高、缺乏長期臨床證據等缺點；
部分術式的適用范圍較窄，如PUL不適用于有梗阻性中葉的患者，WVTT對中大體積前列腺的患者療效不確切，TIND治療中重度以及有梗阻性中葉的患者作用有限等；
Aquablation治療出血發生率較高，TIND需要兩次入院治療，前列腺支架術式中支架移除率較高等，這些都需要進一步改良。每種術式相比TURP的優勢與劣勢見表1。因此，面對多種可以選用的手術方式時，臨床醫生要充分考慮每種術式的優劣，依據患者的一般狀況和個人意愿作出個體化的選擇，同時也應考慮術者對不同術式的熟練程度。

表1 各種新微創手術相比TURP的優勢與劣勢Table 1 Advantages and disadvantages of minimally invasive invasive therapies compared to TURP

今后，BPH微創治療方案應朝以下目標努力：①能夠在局部麻醉下進行門診手術；
②手術效果能兼顧癥狀緩解和性功能、尿控功能的持久保護；
③術后并發癥更少、生活質量更好；
④手術有更好的效價比等。從患者的角度，良好的微創治療方案具有耐受性好、快速持久地緩解癥狀、恢復時間短、不良事件少、價格適中等特點；
從醫生的角度，良好的微創治療方案需要具備能夠局部麻醉門診手術、學習曲線短、低風險、適用面廣等特點［3］。相信微創治療方案未來將更加人性化、精準化、智能化，擁有廣闊的應用前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

Conflict of InterestsThe authors declare that there is no conflict of interests?The author(s) 2023.This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)