帶狀皰疹繼發大皰性類天皰瘡Wolf同位反應1例

黃嘉琪, 劉紅芳, 羅宇榕, 唐曼曼, 梁云生

1.安徽醫科大學廣東皮膚病臨床學院;2.南方醫科大學皮膚病醫院,廣東 廣州 510091

患者女,68歲,因左側胸背部瘢痕處水皰2個月就診。2個月前患者無明顯誘因于左側胸背部帶狀皰疹瘢痕處出現數個黃豆至櫻桃大小張力性水皰,伴輕度瘙癢,于當地醫院就診,具體診斷不詳,予口服頭孢菌素類抗生素、甲潑尼龍片治療2周后仍有新發水皰。皮膚科檢查(圖1A、1B)：左腋下可見一直徑約10 cm×5 cm瘢痕,瘢痕中央約5 cm×5 cm深在潰瘍,輕度滲液,上覆黑褐色痂皮,瘢痕邊緣見5個黃豆至花生米大小水皰,皰液清,皰壁緊張,尼氏征陰性;胸中部近左側T2～T4區見一直徑約3 cm×2 cm增生性瘢痕,瘢痕表面見2個黃豆大小水皰;左背部兩處增生性瘢痕,表面見一直徑約1.5 cm水皰及一直徑約1 cm糜爛面,表面少許膿性分泌物,無黏膜受累。既往史：4年前患者因“左側胸背部、腋下紅斑、水皰伴痛”于外院明確診斷為帶狀皰疹,予抗病毒治療(具體不詳)后留有增生性疤痕及帶狀皰疹后遺神經痛。否認高血壓、糖尿病、冠心病等基礎病史,否認藥物過敏史,否認家族遺傳病史。

實驗室及輔助檢查：總IgE 171.6 IU/mL↑,血脂四項：總膽固醇6.07 mmol/L↑,血常規、腎功能、肝功能、電解質六項、凝血四項、風濕三項、術前四項、胸片、心電圖等未見明顯異常;天皰瘡抗體四項(抗BP180抗體IgG、抗BP230抗體IgG、抗橋粒芯蛋白1抗體IgG、抗橋粒芯蛋白抗體3IgG)均陰性。背部皮損組織病理檢查：表皮下皰,真皮淺層血管周圍少量淋巴組織細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞(圖2A、2B),直接免疫熒光(DIF)示基膜區C3線狀沉積。

圖2 背部皮損組織病理：表皮下皰,真皮淺層血管周圍少量淋巴組織細胞、嗜中性粒細胞、漿細胞(HE染色,2A：100×;2B：200×)Figure 2 Histopathology of the lesion on the back：
Subepidermal blister, a few lymphohistocytes, neutrophils and plasma cells around blood vessels in the superficial dermis (HE staining,2A：100×;2B：200×).

診斷：帶狀皰疹瘢痕處繼發局限性大皰性類天皰瘡Wolf同位反應。

患者接受系統激素治療：醋酸潑尼松片起始劑量25 mg/d口服,1周后減至20 mg/d,每10～14天減2.5 mg/d,減至7.5 mg/d后,每30天減2.5 mg,減至2.5 mg/d后以此量維持治療。治療1周后患者無新發水皰出現,2周內水皰較前完全消退,2個月后左胸前及左腋下潰瘍愈合,瘢痕稍平(圖1C)。近15個月無新發水皰,目前仍隨訪中。

圖1 患者治療前后臨床照片 1A：治療前左腋下瘢痕邊緣見大小不一的緊張性水皰,皰液清;1B：治療前左側背部兩處增生性瘢痕,表面見一水皰破裂形成糜爛面;1C：治療2個月后,左胸前及左腋下瘢痕較前變平,無新發水皰Figure 1 Clinical pictures of the skin lesions. 1A：Before the treatment：tension vesicles and bullae of various sizes with clear fluid on the edge of the scar under the left armpit;1B：Before the treatment：two hypertrophic scars on the left back with erosion on the surface; 1C：2 months after the treatment：the flat scars on the left chest and under the left armpit without new vesicles.

Wolf同位反應是指相同部位的一種皮膚病治愈后出現另一種與之不相關或不同性質的皮膚病,最早由神經病學家Wyburn-Mason[1]于1955年報道,25例患者在既往患有帶狀皰疹的部位出現惡性腫瘤(基底細胞癌、鱗狀細胞癌),1例患者在患有單純皰疹病毒部位出現惡性腫瘤。Wolf等[2]在1995年提出“Wolf同位反應”的概念,并在2017年提出新發皮膚病發生于原來的皮膚病所致色素改變、瘢痕處也符合Wolf同位反應的定義[3]。原發的皮膚病以帶狀皰疹為主,而新發的皮膚病類型較多,主要是肉芽腫、皮膚腫瘤、扁平苔蘚、感染性疾病等[4-5],其中大皰性類天皰瘡共報道過3例[6-8]。

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是最常見的自身免疫性表皮下大皰病,好發于中老年人群,典型臨床表現為尼氏征陰性的張力性水皰、大皰,其發病機制主要是循環和組織內存在與基底膜半橋粒蛋白結合的自身抗體(抗BP180和/或BP230 IgG抗體)[9]。局限性BP具有BP的臨床、組織病理學和直接免疫熒光特征,但只局限于某處,多位于脛前,也有外傷或外科手術后出現局限性BP的病例報道[10-11]。本病例的局限性BP出現在帶狀皰疹瘢痕處,符合帶狀皰疹Wolf同位反應的診斷,即BP出現在帶狀皰疹痊愈或遺留細微改變的部位。

本病需與復發性帶狀皰疹進行鑒別。帶狀皰疹復發多見于中老年患者或合并基礎疾病、免疫力低下的人群,臨床表現為沿感覺神經支分布的簇集性水皰,組織病理見表皮內水皰,可見氣球樣細胞和核內包涵體。

表現為大皰性類天皰瘡的Wolf同位反應是一種少見的疾病表現,其具體機制仍不明確,可能與水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)感染后引起的病理生理反應相關。VZV感染真皮中下層神經元,導致神經肽(如血管活性腸肽、神經肽Y等)的釋放,這些信物可能引起局部免疫系統激活,導致局限性BP的發生[12]。同時,皮膚神經系統及其相關的神經介質在傷口修復的各個階段都發揮重要作用,在此過程中大量神經肽的釋放可能引起瘢痕部位局部免疫系統的變化[13],這可能也是帶狀皰疹瘢痕處繼發局限性BP的原因之一。本病例天皰瘡抗體四項均陰性,可能與局限性BP患者血清中自身抗體滴度低有關,BP180陰性也可能是其抗原表位不位于BP180分子NC16A片段[14]。

既往報道的3例帶狀皰疹繼發大皰性類天皰瘡同位反應病例[6-8]與本病例的疾病表現有許多相似之處,4例患者均為老年女性(年齡中位數為79.5歲),皮疹均分布在軀干、四肢,無顏面部、黏膜受累,激素治療有效,最長隨訪的1例患者2年皮疹未復發。但Wolf同位反應發病時間無明顯規律性,最長可在帶狀皰疹愈合后4年,最短可在1個月內發生,且在發病前無外傷史、用藥史或明確的接觸史。

對于局限性BP的治療目前沒有明確的指南,國內一些共識認為發生于頭皮或脛前的局限性BP可僅外用超強效或強效激素[15]。但本例患者皮疹散在分布于軀體一側,非局限于單個位置,且血清總IgE升高,因此選擇系統使用小劑量激素。結合既往的3例病例報道,對于單個局限位置的皮疹,可根據皮疹發生位置選擇外用不同強度的糖皮質激素;若皮疹散發,可考慮系統使用小劑量激素,再緩慢減量逐漸過渡到外用激素治療。帶狀皰疹Wolf同位反應預后較好,但需要及時診斷、治療。因此,當患者既往感染帶狀皰疹病毒,且在帶狀皰疹皮損部位出現緊張性水皰,需警惕帶狀皰疹Wolf 同位反應的可能,完善病理活檢及免疫熒光以明確診斷,及時治療。