全胃切除Uncut,Roux-en-Y吻合術后經Braun吻合口腸套疊一例并文獻復習

朱慶順，李蕾，翟升永，于磊，曲建軍

1.濰坊醫學院臨床醫學院，山東 濰坊261053；
2.濰坊醫學院第一附屬醫院 濰坊市人民醫院普通外科，山東 濰坊 261000

隨著人們對全胃切除及消化道重建方式的認識不斷增強，Uncut-Roux-en-Y吻合因手術操作簡單，術后Roux滯留綜合征發生率低，越來越多地應用于全胃切除術后食管空腸的重建術后發生腸套疊在臨床上較為罕見。此并發癥因發生率不高且常缺乏典型的臨床表現，故早期診斷和及時的治療干預較為困難，處理不當會導致大面積腸壞死甚至導致病人死亡。如果未及時治療，病人死亡率可能達到10%～50%[1]。我們報道1例全胃切除術并發經Braun吻合口腸套疊病人，并復習相關文獻對全胃切除術術后并發腸套疊這一并發癥進行分析。

病人：男性，60歲，7年前因“賁門惡性腫瘤”行全胃切除+Uncut Roux-en-Y重建術，術后病理提示賁門低分化腺癌，侵犯神經，未見脈管內癌栓，淋巴結內未見癌轉移。術后行SOX方案(奧沙利鉑+替吉奧)化療8個周期，恢復良好，定期復查。術后第7年突發上腹部疼痛不適2 d，伴排氣排便減少1 d，其間嘔吐1次，嘔吐物為咖啡色液體，于2021年4月16日入濰坊市人民醫院，入院體格檢查：體溫正常，血流動力學及生命體征較穩定，左上腹部輕壓痛，未觸及反跳痛，左上腹部可觸及一大小約5 cm×5 cm包塊，質韌，活動度較差，輕壓痛。

實驗室檢查：白細胞計數(WBC)為8.44×109/L，中性粒細胞百分比(GRAN)80.2%，快速C-反應蛋白(CRP)為8.1 mg/L，有輕度炎癥反應；
其余實驗室檢查結果及腫瘤學指標未見明顯異常。腹部CT顯示左上腹部分腸管明顯積氣積液及擴張改變，部分腸管結構紊亂，腸管周圍可見滲出影，部分腸管可見“同心圓”征(圖1)。診斷考慮腸套疊伴腸梗阻，決定急診行剖腹探查術。術中發現Braun吻合口遠端約15 cm的輸出袢腸管逆行套疊到吻合口上方的輸入袢之中，閉合點未見再通，將腸管手法復位后，見約20 cm空腸缺血、壞死，刺激后無蠕動(圖2)。遂行包括Braun吻合口在內的壞死腸管切除(圖3)并重建Braun吻合，術后病人轉入重癥監護室繼續治療，后因膿毒血癥于術后第7天死亡。

通過檢索全胃切除術后并發Braun吻合口腸套疊的國內外文獻，發現17例全胃切除術后腸套疊的報道，其中全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術后腸套疊僅有2例，Zhou等[2]報道了1例74歲女性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術，在術后第3天發生經Braun吻合口的逆行性腸套疊，急診行套疊腸管切除術后病人順利出院。武步強等[3]報道了1例61歲男性行全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術，術后第3天發生經Braun吻合口的逆行性腸套疊，經手法復位后解除套疊。全胃切除術后Braun吻合口套疊部分文獻回顧見表1。

腸套疊是指一段腸管套入相連接的另一段腸管之中，全胃切除術后空腸套疊是一種罕見的并發癥。Oor等[18]研究發現胃術后腸套疊的發生率約為0.64%。但是由于這些研究報道在病例數量及隨訪時間上存在較大的差異，因此真實的發病情況可能存在較大差異。截至目前，還沒有針對全胃切除術后腸套疊的發生率做大數據的統計分析。值得注意的是，腸套疊可發生在術后幾天至術后多年之內[14]。提示在術后的任何時期都應重視這一并發癥的發生。

因全胃切除術后腸套疊發生率較低，且腸套疊有時并無明顯癥狀及體征，因此，臨床醫生診斷較為困難。大部分腸套疊表現為持續性伴陣發性加重的腹痛，并常有惡心嘔吐。癥狀嚴重者可以有腸梗阻甚至急性腸絞窄表現，常有腹痛、腹脹、惡心嘔吐及停止排氣排便。體格檢查時?？捎|及腹部包塊，有時可見腹壁腸型、固定點壓痛。目前腸套疊的確診主要依賴于影像學檢查，尤其是腹部B超及CT能為早期診斷提供影像學依據。Bartocci等[19]認為腸套疊在B超的軸位掃描上可見“同心圓”或者“袖套樣”征象。腸套疊在CT上通常表現為腸系膜、腸管壁及腸腔內容物等不同組織密度交錯縫補的“靶環征”或“同心圓征”。當腸套疊造成系膜及血管扭轉時，在CT上可呈現“漩渦征”、“血管糾集征”或“纜繩征”。腸套疊癥狀體征輕而病情重的特點往往也是導致病情延誤、造成災難性后果的主要原因。

圖1 腹部CT 可見腸管水腫伴周圍滲出，部分腸管呈“同心圓”排列(箭頭所示) 圖2 術中圖片 A.輸出袢經Braun吻合口逆行套疊到輸入袢吻合口，部分腸管變黑缺血(黑色箭頭處為Braun吻合口)；
B.經手法復位后，部分腸管缺血嚴重 圖3 術后圖片 切除的部分腸管(黑色箭頭為輸出袢)

表1 全胃切除術后Braun吻合口套疊文獻檢索結果

全胃切除Uncut Roux-en-Y吻合術后發生腸套疊的發病機制尚不十分明確，考慮可能與以下因素有關：(1)Braun吻合口距系膜過短，閉合后造成兩段腸管相互懸吊，腸蠕動時腸管兩側張力不等，進而容易發生套疊。(2)無規律的腸蠕動，Hocking等[20]認為腸套疊多因為空腸蠕動點異常導致。正常人體中，腸蠕動的起點位于十二指腸，并向遠端小腸傳遞，全胃切除伴Uncut Roux-en-Y吻合術后消化道的生理結構及迷走神經的調節功能遭到破壞，食物首先刺激Braun吻合口附近的腸管，進而產生新的蠕動起點，吻合口附近無規律的腸蠕動易造成吻合口套疊。Tu等[21]報道了Roux-en-Y吻合術中明顯有異位起搏器引起的反向蠕動。這種逆向蠕動可能導致全胃切除和Roux-en-Y重建術后逆行腸套疊的發生。(3)輸入袢過長，Uncut Roux-en-Y吻合病人術后復查消化道造影時常發現輸入袢腸管要長于術后早期復查時腸管，可能與食物的重力作用有關，增長的輸入袢與吻合口下方的輸出袢成角增大，其次自閉合點至Braun吻合口這一段腸管因沒有食物刺激，腸蠕動可能較弱，輸出袢腸管無規律的蠕動易造成套疊。(4)Braun吻合口過大，過大的吻合口與不規律的腸蠕動易造成腸管相互套疊。此外，術后粘連也是腸套疊的常見因素，但此例病人在探查中未發現粘連。與Roux-en-Y相比，Uncut Roux-en-Y吻合術后發生腸套疊的報道相對較少，具體原因可能需要進一步探討。

術后腸套疊一經診斷，絕大部分需手術治療。Kohli等[22]提出手術切除套疊腸管比手法復位更能有效降低腸套疊的復發。Kita等[12]提出腸套疊手法復位后再次發生腸套疊的可能性大，建議切除及再吻合。對于未發生腸壞死的腸套疊以手法復位及固定腸管為主要手術方式，術中若發現腸壞死應切除壞死腸管并重建消化道，手術面臨的首要問題是尋找套疊的腸管和腸管套疊的方式。從套疊的腸管入手往往不易辨清套疊腸管行徑，盲目進行翻轉或復位容易造成腸管撕裂或者加重扭轉和缺血，延遲復位時機。術中需注意上次手術消化道重建方式及腸管是否足夠。因此，對于全胃術后并發腸套疊的處理應急診行開腹手術，以避免發生腸壞死或腸穿孔等并發癥的產生。

對于全胃切除術后腸套疊的預防，我們認為可以從以下幾個方面入手：(1)進行Braun吻合時，注意兩側系膜要盡量對稱，盡量避免兩段腸管中形成不均勻張力。(2)固定輸出袢腸管，減少吻合口附近腸管的不規律蠕動。有學者建議將輸出袢固定于鄰近組織如結腸系膜、結腸或胃，以及將輸入袢和輸出袢縫合在一起可以減少腸套疊的發生率。Lee等[23]也認為術中將輸出袢固定于輸入袢或者小腸系膜上可以減少術后腸套疊的發生率。(3)盡量使輸入袢與輸出袢長度相近，減少相鄰腸管相互成角。(4)吻合口不宜太大，建議采用45 mm的釘倉進行空腸吻合口的吻合，防止腸管經吻合口套疊至另一段腸管中。(5)術中輕柔操作，避免放置的營養管打折，術后防止粘連也可能預防腸套疊的發生。

總之，在臨床中診治全胃術后腹痛伴有停止排氣排便的病人時，應懷疑有腸套疊伴腸梗阻的可能，行腹部B超及CT可有助于早期診斷，提高對術后腸套疊的診斷閾值，同時積極進行手術干預，手法復位或者切除壞死的腸管和吻合口，避免產生災難性后果。其次我們可以通過減少術后腸粘連、減小吻合口以及固定輸出袢等操作來預防腸套疊的發生。

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