術前堿性磷酸酶與前白蛋白比值對肝細胞癌切除術后總體生存期的影響

梁偉康 莫秋燕 周先果 龔文鋒 黃瓊廣 林秋伶 劉穎春 邱模勤 梁秀妹 陳佩琴 周運香韋雪艷 隆美英 余紅平

作者單位：530021 南寧 1廣西醫科大學附屬腫瘤醫院；
2廣西醫科大學公共衛生學院

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國原發性肝癌最常見的病理類型[1]，其發病率和死亡率在我國惡性腫瘤中位居前列[2]。肝切除術是患者獲得長期生存的重要方式，然而術后5年復發轉移率高達70%[3]，這導致患者的長期生存狀況不樂觀。因此，尋找簡單可靠的指標用于預測HCC患者的遠期生存情況具有重要的臨床意義。臨床研究表明HCC患者的總生存期（overall survival，OS）與系統免疫炎癥指數（systemic immune-inflammation index，SII）和預后營養指數（prognosis nutrition index，PNI）等相關[4]，而SII和PNI分別反映出的患者術前炎癥及營養狀況在腫瘤發生、發展以及轉移中的作用越來越受到科研工作者的重視。臨床上常用白蛋白、前白蛋白、堿性磷酸酶等血清生物標志物評價患者的炎癥及營養狀況。其中血清堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）可存在于人體多個組織器官中，但主要存在于肝臟、骨骼以及膽管中。ALP以其水解酶的特性參與一些物質的去磷酸化途徑。在肝炎、肝硬化以及腫瘤等肝臟疾病中，血清ALP水平會明顯升高，因此血清ALP水平是評估肝功能的重要指標之一[5]。既往研究發現通過檢測術后血清ALP水平可有效預測HCC切除術后是否復發[6]，其中當ALP水平升高時患者的5年生存率較低[7]。前白蛋白（prealbumin，PA）由肝臟合成，是一個可用于判斷癌癥患者預后的營養指標[8]。已有研究表明術前堿性磷酸酶和前白蛋白比值（ALP to PA ratio，APR）可作為胃癌的獨立預后預測因子，且高APR組患者較低APR組患者預后差[9]。然而，術前APR與HCC切除術后患者OS的關系仍未知。本研究旨在探討術前APR對HCC患者肝切除術后OS的影響。

1.1 一般資料

本研究為回顧性隊列研究。將2012年1月至2016年12月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院接受肝切除手術的HCC患者納入本研究。納入標準：⑴首次HCC切除術于本院進行，且經術后組織病理學檢查證實為HCC；
⑵術前未進行經肝動脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、射頻消融、放療等其他抗腫瘤治療；
⑶腫瘤完整切除；
⑷Child-Pugh分級A級或B級。排除標準：⑴術前沒有血生化檢測資料；
⑵合并可導致ALP水平升高的疾病，如佝僂病、軟骨病、甲狀旁腺功能亢進癥及其他惡性腫瘤等；
⑶隨訪資料缺失。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究通過廣西醫科大學附屬腫瘤醫院倫理委員會審批。

1.2 資料收集及隨訪

通過查閱病歷收集患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史以及乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染情況、BCLC分期、Child-Pugh分級、腫瘤數目、腫瘤大小、是否合并肝硬化、有無癌栓等臨床資料。HBV感染的界定是HBsAg陽性?；颊叱鲈汉?年內每3個月電話隨訪1次，之后每6個月隨訪1次，隨訪截至2021年12月31日。通過電話的方式進行隨訪。以OS作為研究終點指標，OS為手術之日至患者死亡或末次隨訪的時間。把失訪或最后一次隨訪仍未死亡的病例作為截尾事件。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件與R 4.0.5軟件進行數據分析。分類資料的比較采用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（x±s）表示。正態或近似正態分布計量資料組間比較用獨立樣本t檢驗進行分析，非正態資料用中位數（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney進行非參數檢驗。根據患者術前的ALP和PA的檢驗結果計算APR（APR=ALP/PA；
PA單位mg/L；
ALP單位U/L）。通過繪制術前APR預測HCC患者術后5年預后結局的時間依賴的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線確定APR的cut-off值，并根據cutoff值將患者分為高APR組（APR≥cut-off值）和低APR組（APR＜cut-off值）。采用 Kaplan-Meier繪制不同APR組的生存曲線，組間差異比較采用log-rank檢驗。單因素Cox比例風險回歸分析中P＜0.05的因素先做共線性分析，采用容忍值（tolerance"s value，Tol）和方差膨脹系數（variance inflation factor，VIF）檢驗各自變量之間是否存在多重共線性關系（VIF＞2表示共線性明顯），把不存在共線性關系的自變量納入多因素模型，再采用多因素Cox比例風險回歸模型篩選影響預后的獨立因素。以P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統計學意義。

2.1 APR與HCC患者臨床病理特征的相關性

本研究共納入942例接受肝切除手術的HCC患者，年齡范圍為16～84歲。其中，男性822例（87.3%，822/942），有吸煙史322例（34.2%，322/942），有飲酒史261例（27.7%，261/942），HBV感染852例（90.4%，852/942），BCLC分期為0/A期426例（45.2%，426/942），Child-Pugh分級為A級881例（93.5%，881/942），678例（72.0%，678/942）患者腫瘤數目為1個，腫瘤最大徑≤5 cm 367例（39.0%，367/942），伴肝硬化606例（64.3%，606/942），有癌栓296例（31.4%，296/942），有腹水29例（3.1%，29/942）。

通過ROC曲線可知APR預測HCC患者術后5年預后結局的ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.656，cut-off值為 0.38 U/mg，見圖1。本研究定義APR≥0.38 U/mg為高APR組（569例），APR＜0.38 U/mg為低APR組（373例）。兩組患者的臨床病理特征比較結果顯示：與低APR組相比，高APR組患者年齡較大、HBV感染率較高、血清ALB水平較低、ALT和AST水平較高、合并肝硬化的比例較高、BCLC分期為B/C期的比例較大、腫瘤數目≥2個的比例較高、腫瘤最大徑＞5 cm的比例以及有癌栓的比例較高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

圖1 術前APR預測HCC患者術后5年預后結局的ROC曲線Fig.1 ROC curve of preoperative APR for predicting 5-year prognosis of patients with HCC

表1 APR與HCC切除術后患者臨床特征之間的關系Tab.1 Association between APR and clinical characteristics of patients after HCC resection

2.2 生存分析

942例HCC患者的中位隨訪時間為48個月（范圍：1～120個月），其中186例失訪，死亡426例。低APR組術后1、3、5年總體生存率分別為90.3%、75.5%和69.5%，高APR組分別為76.5%、54.5%和46.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001），見圖2。

圖2 高APR組和低APR組HCC患者的術后生存曲線Fig.2 Postoperative survival curves of HCC patients in high APR group and low APR group

2.3 影響HCC患者肝切除術后OS的危險因素分析

單因素分析結果顯示，APR≥0.38 U/mg、AFP≥400 μg/L、BCLC分期（B/C期）、Child-Pugh評分為B級、腫瘤數目（≥2個）、腫瘤最大徑（＞5 cm）、有癌栓、血清ALT和AST水平較高與較低的OS相關，見表2。進一步對以上變量進行共線性分析，評價有統計學意義的單變量之間是否具有共線性關系。結果顯示以上單變量之間不存在共線性關系。然后，將這些指標納入多因素Cox比例風險回歸模型，結果顯示，BCLC分期B/C期、腫瘤最大徑＞5 cm、有癌栓、血清AST水平較高以及APR≥0.38 U/mg是影響HCC患者肝切除術后OS的獨立危險因素，見表3。

表3 HCC患者肝切除術后的生存預后多因素Cox回歸分析Tab.3 Multivariable Cox regression analysis of survival prognosis of patients with HCC after hepatectomy

表2 HCC患者肝切除術后的生存預后單因素Cox回歸分析Tab.2 Univariable Cox regression analysis of survival prognosis of patients with HCC after hepatectomy

HCC的不良預后與多種因素相關，包括高BCLC分期[10]、腫瘤大?。? cm[11]、有癌栓[12]、血清較高AST水平[13]等。近年來，腫瘤與炎癥的相互作用越來越受到科研工作者的重視。機體微環境里炎癥因子濃度的改變對腫瘤細胞的增殖以及轉移具有不可忽視的作用[14]。MU等[15]發現不少炎癥因子在HCC患者的預后中起著重要作用，如血清白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）濃度越高，HCC患者預后越差。不同于傳統的炎癥指標，本研究探索的APR將營養指標與炎癥指標結合起來，能更全面地預測患者的術后遠期生存狀況。

ALP是臨床上比較常用的炎癥指標，在肝臟疾病中，血清ALP水平明顯升高[16]。有學者發現腫瘤細胞的快速增殖與細胞核仁的高ALP活性相關[17]。還有基礎研究發現ALP與腫瘤發展中的上皮間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）存在關聯[18]。與此同時，ALP是氧化應激的可靠指標，其在炎癥反應中可產生活性氧，損傷DNA、蛋白質和脂質，從而促進腫瘤的發生發展以及遠處轉移[19]。而PA由肝臟合成，不僅能參與維生素A和甲狀腺素的轉運，還能通過加快淋巴細胞成熟從而增強機體免疫應答能力[20]。因PA半衰期較短，且術前靜脈輸注白蛋白或輸血不會對其產生影響，因此PA在血漿中的含量變化能快速靈敏地反映肝臟合成蛋白的能力以及機體的營養狀況，是可用于判斷癌癥患者預后的營養指標[8]。臨床研究發現APR可作為胃癌的獨立預后指標，且其效能優于中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophils to lymphocytes ratio，NLR）和其他炎癥指標[9]。本研究基于942例術后HCC患者的臨床資料分析發現，與低APR組相比，高APR組患者年齡較大、HBV感染率較高、血清ALB水平較低、ALT和AST水平較高、合并肝硬化的比例較高、BCLC分期為B/C期的比例較大、腫瘤數目≥2個的比例較高、腫瘤最大徑＞5 cm的比例以及有癌栓的比例也更高，生存分析發現低APR組患者術后1年、3年、5年的總體生存率均高于高APR組?？紤]可能是由于HCC患者PA降低可能導致患者淋巴細胞的成熟速度減慢和營養狀況變差，從而使患者機體的免疫系統功能低下；
此外ALP升高可能與腫瘤細胞增長以及遠處轉移相關，這為腫瘤細胞免疫逃逸創造了有利條件。在兩者的共同作用下，患者腫瘤負荷更嚴重，從而對患者的長期預后產生不利影響。本研究還發現術前血清APR≥0.38 U/mg是影響HCC患者接受肝切除術后OS的獨立危險因素，提示在圍手術期應更加注重對患者的營養支持，緩解患者的高炎癥狀態，這對提高患者術后總生存時間具有重要作用。

本研究存在以下局限性；
⑴本研究是單中心設計的回顧性隊列研究，存在一定選擇性偏移；
⑵本研究只關注了術前部分血清指標，后期需要結合更多的指標進行聯合分析；
⑶所收集的臨床資料還不夠完整，如缺乏患者術后是否接受輔助性治療的信息以及有效評估，這可能對最終結果產生影響；
⑷APR在HCC復發、遠處轉移中確切的作用及其具體機制尚不清楚，后續還需要大樣本前瞻性研究闡明高APR值對HCC患者不良預后的具體分子機制。

綜上所述，本研究發現術前高APR與HCC患者的BCLC分期為B～C期、HBV感染、低血清ALB水平、高ALT和AST水平、腫瘤數目≥2個、腫瘤最大徑＞5 cm以及癌栓等惡性臨床特征有關，且術前高APR是HCC患者肝切除術后預后的獨立危險因素，提示術前高APR可作為HCC患者肝切除術后不良預后的預測因子。