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工程款支付申請（核準）表
工程名稱：{工程名稱}
致：
（發包人全稱）
我方于
___至____________期間已完成了
__________________工作，根據施工合同的約定，現申請支付本期的工程款為（大寫）
_____________________,（小寫）
___________元，請予核準。
承包人（章）
承包人代表_______________
日
期_______________
序號 名
稱 金額(元) 備
注 1 累計已完成的工程價款
2 累計已實際支付的工程價款
3 本周期已完成的工程價款
4 本周期完成的計日工金額
5 本周期應增加和扣減的變更金額
6 本周期應增加和扣減的索賠金額
7 本周期應抵扣的預付款
8 本周期應扣減的質保金
9 本周期應增加或扣減的其他金額
10 本周期實際應支付的工程價款
復核意見：
□與實際施工情況不相符，修改意見見附件。
□與實際施工情況相符，具體金額由造價工程師復核。
監理工程師_____________
日
期_____________ 復核意見：
你方提出的支付申請經復核，本期間已完成工程款額為（大寫）
____________元，（小寫）
________元，本期間應支付金額為（大寫）
_________元，（小寫）
________________元。
造價工程師___________
日
期___________ 審核意見：
□不同意。
□同意，支付時間為本表簽發后的 15 天內。
發包人(章)
發包人代表
___
日
期
_____
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