海南省衛生健康“銀發精英”申報書

　海南省衛生健康“銀發精英”申報書

　 申 報 人

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　聯系電話

　申報單位

　聯 系 人

　 聯系電話

　 （辦公）

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　填表日期

　年

　月

　日

　填 寫 說 明

　 一、封面（加蓋申報單位公章，A4 紙雙面打?。?/p>

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?。ㄈ┞撓等?、聯系電話：指申報單位的聯系人和聯系電話。聯系人應為具體負責該項工作的人員，熟悉申請人、申報材料的相關情況。聯系電話請同時填寫辦公電話和手機號碼，保證聯系暢通。

　二、申報表正文 （一）照片：近期 2 寸免冠白底證件照（JPG格式的電子照片）。

?。ǘ┥矸葑C件號和護照號：指居民身份證或護照等有效身份證件及其號碼。

?。ㄈ┳罡邔W歷（學位）畢業院校及專業：填寫申請人所獲最高學歷（學位）的畢業院校、專業及學位的全稱。

?。ㄋ模┥陥笠罁悍仙陥蟮姆秶c條件，根據《海南省衛生健康“銀發精英匯聚計劃實施方案》引進對象與條件填寫，如果符合多款，可全部列出。

?。ㄎ澹W習經歷和工作經歷：按照從往至今的時間順序，起始和終止日期，均具體到月份。

?。┥暾埲撕蜕陥髥挝徽\信承諾書：申請人和申報單位應承諾所填報的信息均真實有效，申請人和申報單位誠信承諾書須分別由申請人、申報單位法人親筆簽名，不得由他人代簽。

　姓名 中

　文

　性

　 別

　照片 外

　文

　出生日期

　曾用名

　民

　 族

　國

　籍

　政治面貌

　出生地

　身份證號

　戶

　籍

　護照號

　目前從事專業

　專業技術 資

　格

　最高學歷（學位）

　畢業院校及專業 中文

　英文

　退休前單位及職務 中文

　英文

　現任職單位及職務

　 現任職單位 實際開始工作日期

　 申報依據

　一、主要教育經歷（從大專起）

　起止時間 院 校（系）名稱 專業 學歷/學位

　 二、主要工作經歷 起止時間 單位名稱 從事專業 職務 職稱

　三、個人擅長病種特點

　四、臨床情況（近5 年臨床工作中的表現，包括門診次數、住院次數、主刀手術臺次、臨床療效、社會影響力及開展新技術等情況。）

　五、重要突出貢獻

　六、科研情況（本人主持或主要參與的科研項目，5 項以內）

　起止時間 科研名稱 科研級別 金額（萬元）

　擔任角色

　 七、獲科技獎勵情況（主持或主要參與，5 項以內）

　1.國家級獎項（自然科學獎、國家技術發明獎、國家科學技術進步獎）：

　年度 獲獎項目名稱 獎勵名稱 排名

　 2.省、部級獎項：

　年度 獲獎項目名稱 授予單位 排名

　八、論文和編著（10項以內）

　發表時間 題目 發表刊物/出版社 排名 是否 SCI收錄 期刊影響因子

　 九、專利情況（5項以內）

　年度 專利名稱 授予國家 專利所有者 專利號

　十．國內（外）學術團體、學術刊物任職情況（5項以內）

　起止時間 學術團體/刊物名稱 職務

　十一．學術榮譽稱號及其他獎勵情況（5項以內）：

　年度 榮譽稱號名稱 授予單位

　您是否有健全的保險、養老保險及其他社會保險，如果無,請說明。

　 您是否存在法律法規規定的不得流動的情形,如果有,請列出。

　本人鄭重承諾：本人以上信息均真實有效，如有偽造、剽竊等弄虛作假行為，本人自愿按有關規定接受處理，承擔相應法律責任。自被批準為“銀發精英”人才后，每年在瓊工作時間累積不少于 6 個月。

　 申報人簽字：

　 年

　 月

　 日 本單位鄭重承諾：所提供的信息和申報材料（包括合同、學歷證書、職稱證書、考試合格證書、獎勵證書及論文、業績證明、科研課題項目等材料）本單位已認真審核，均真實、準確、有效。如有偽造、剽竊等弄虛作假行為，本單位自愿按有關規定接受處理，承擔相應法律責任。

　 法定代表人：（簽名）

　申報單位：（蓋章）

　 年

　 月

　日

　年

　 月

　日

　市（縣）衛生健康委員會、樂城管理局或省級單位受理意見

　 單位（公章）

　 年

　 月

　 日

　 省衛生健康委員會受理意見 省委人才發展局受理意見

　 單位（公章）

　年

　 月

　 日

　單位（公章）

　年

　 月

　 日