<ol id="ebnk9"></ol> 
附件 2
四川文化藝術學院學生健康狀況每日統計報表 學 院
年 級
姓 名
班 級
輔導員
家長聯系方式
生源地
?。ㄗ灾螀^、市）
市（州）
縣
鎮（鄉、街道）
村
居 住地
?。ㄗ灾螀^、市）
市（州）
縣
鎮（鄉、街道）
村
聯系方式
本人承諾：本人已經認真閱讀填寫要求與規范，承諾以下信息為本人填寫，如隱瞞、漏報、謊報、錯報相關信息，由此帶來的一切后果由本人承擔。
承諾人：
年
月
日
日期
健康狀況監測內容
是否有（或正在）醫學觀察、密切接觸診斷新冠狀肺炎者經歷 體溫 身體總體狀況良好 今 天 是 否有發熱、咳嗽或胸悶、呼 吸 困 難等癥狀 有 其他 癥狀 是 否 就醫 一同居住人員有無疑似或確診、或無癥狀感染情況 一 同 居住人 員 有居家 醫 學觀察 隔 離人員 一同居住人員有無已出門復工且回家住宿人員 居住地（社區、村）有無確診病例 今 天 是否 外 出（ 出 小區 或 者村）
外出地點 填寫規范 填寫“有”或“無” 填 寫體 溫數值 填 寫“是”或者“否” 填寫“是”或者“否” 根 據自 身情 況填寫 填 寫“是”或 者“否” 填寫“有”或“無” 填寫“有”或“無” 填 寫“有”或“無” 填寫“有”或“無” 填 寫“ 是 ”或 者“否” 根 據實 際情 況填寫
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
<ol id="ebnk9"></ol>