<ol id="ebnk9"></ol> 
學生姓名
張三 性別
男 出生
年月
20XX 年 X 月X 日 民族
漢族 身份證號
54135XXXXXXXXXXX 年級
班級
初二（6）
入學
時間
20XX 年 X 月 X日 家庭成
員情況
姓名
年齡
與本人
關系
工作或者學習單位
張四 39 父子 務農
家庭經
濟狀況
戶籍性質
農村
城市（含縣鎮）
主要收入來源
家庭地址
家長或監
護人聯系電話
家庭人
口總數
家庭年收入
人均年收入
申請的主要理由
申請人簽名：
家長或監護人簽名：
年
月
日
村委會（街道辦事處）意見
負責人簽名：
?。ü拢?/p>
年
月
日
班級
評議意見
負責人簽名：
?。ü拢?/p>
年
月
日
學校評審意見及公示結果
校領導簽名：
?。ü拢?/p>
年
月
日
簡約初中經濟困難補救申請表
<ol id="ebnk9"></ol>