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摘 要：本研究的目的是探討CT灌注成像（CTPI）對食管癌患者術后引起的放射性肺損傷（RILI）的臨床診斷價值。方法是隨機選取來我院就診的103例放射治療并行CTPI檢測的食管癌患者（照射總劑量為60 Gy）。檢測放療前及放療總劑量1/2（30 Gy）時CT灌注成像情況，比較發生RILI與未發生RILL患者的CTPI灌注值-相對血流量（RBF）、相對血容量（RBV）、相對毛細血管通透性（RPS）的變化情況及常規CT表現情況。結果是103例患者中，39例發生RILI。放射劑量30 Gy 照射后，RILI組受照射肺組織RPF、RBV、RPS均較照射前顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05）；非RILI組的RPF、RPV較照射前顯著增高，差異有統計學意義（P<0.05），RPS沒有顯著性升高。放射總劑量為30 Gy 時，CT診斷4例，CTPI診斷40例。得出的結論是，相對于常規CT，CTPI在早期診斷食管癌患者術后引起RILI的工作中具有優勢。
關鍵詞： 放射性治療 放射性肺損傷早期診斷 CT灌注成像 常規CT
放射性肺損傷（RILI）是進行食管癌等胸部腫瘤放射性治療后的常見并發癥。在RILI發病初期臨床癥狀與體征缺乏特異性，易被忽視或不易被診斷[1-2]，而RILI一旦加重，后果往往不可逆[3]，故RILI的早期臨床診治工作顯得尤為重要。目前，CT為臨床普遍公認的確診RILI的方法，但其發現RILI的時機往往處于RILI發生的中后期階段，此時RILI病情大多處于不可逆階段，嚴重影響了患者的生存質量[4]。近年來，CT灌注成像（CTPI）對RILI的早期診斷工作逐漸受到重視，但尚缺乏充分相關臨床實踐證據，本研究旨在通過比較CTPI值在RILI中各時期的變化，佐證CTPI在RILI防治工作中的價值。
1 材料與方法
1.1 臨床資料
收集2010年1月1日至2014年12月31日來我院進行放射性治療同時進行CTPI的食管癌患者103例。其中男性65例，女性30例。篩選標準：隨機選取的103名食管癌患者食病情相似，放射劑量大于20 Gy的肺體積占肺總體積 （V20）百分比在20%～26%之間；食管癌患者肺部功能良好，放療前無明顯基礎性疾病，生存期大于12個月。103名食管癌患者確定的治療方案相同：采用后程加速超分割放療方案，1～3周進行常規分割照射，照射總劑量為30 Gy，然后改為2次/天，1.5Gy/次，二次間隔時間大于等于6小時，至照射總劑量60 Gy。
1.2 CTPI監測方法
設備采用雙源64層CT（Somatom Definition，德國西門子）。經肘前靜脈使用高壓注射器注入40ml非離子對比劑-碘海醇（碘含量為300mg/ml），速率為6.0ml/s。5s后，沿放射治療照射范圍（或同水平未放射治療范圍）進行CTPI掃描，掃描持續時間為18s，掃描時患者需在吸氣末屏氣。CTPI掃描4s后，進行常規CT掃描，掃描時間為6～9s，掃描時需患者于平靜吸氣末屏氣。
1.3 CTPI數據處理
原始CTPI數據經Syngo工作站灌注處理軟件進行處理，得到CTP圖。將照射區肺組織和同水平非照射區肺組織進行對比，對相同感興趣區圖（ROI）的相對血流量（regional blood flow，RBF）、相對血容量（regional blood volume，RBV）、相對毛細血管通透性（regional permeability surface，RPS）灌流參數值進行計算。
1.4 統計學方法
采用spss18.0軟件進行分析，兩組間均值的比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 放射性肺損傷引起的CT、CTPI表現
本次研究103例食管癌患者中42名患者發生RILI，罹患率為42.78%。對食管癌患者引起的肺部放射性肺損傷進行CT和CTPI檢測，如圖1。
2.2 非照射區肺組織CTPI相對灌注參數值的變化
在非照射區，放射治療前與放射治療后（放射劑量為30Gy）兩組患者肺食管組織CTPI參數RBF、RBV、RPS值無明顯統計學差異（P>0.05）。如表1。
2.3 照射區CTP相對灌注參數值的變化
在照射區，RILI組患者各CTPI灌注參數RBF、RBV、RPS放療后（30Gy）與放療前相比明顯升高，差異具有統計學意義（P<0.05）。未發生RILI組患者，CTPI灌注參數中RBF、RBV放療后（30Gy）與放療前相比明顯升高，差異具有統計學意義（P<0.05）。RPS雖然有一定程度的升高，但差異不具有統計學意義（P>0.05）。如表2。
2.4 放療30Gy 時CTPI與常規CT發現RILI效果比較
在放射劑量為30Gy時，使用CPTI方法診斷為RILI的例數要明顯高于常規CT，差異具統計學意義（x2=61.85，P=0.000）。經CTPI診斷的40例RILI患者均經CT診斷進行核實：第2周診斷1例，第3周至8周核實診斷19例，第8周及以上核實診斷20例。CTPI未診斷的2例RILI患者，于第16周使用常規CT發現。如圖2。
3 討論
食管癌是原發于食管黏膜上皮組織的腫瘤，由于其惡性程度高，食管癌的患者常需接受放療手術治療，由于食管癌的特殊生理位置，常引起胸部其他組織器官的連帶損傷，放射性肺損傷即食管癌放療手術常見并發癥之一[5-6]。目前，針對RILI的發病機制學說有：靶細胞學說、細胞因子學說、細胞間質學說、免疫學說等[7-8]。RILI的簡要病理過程主要為：在放射性治療過程中，肺泡上皮細胞及肺部毛細血管內皮細胞出現程度不等的損傷，引發炎性反應，而機體自身修復能力與損傷程度失衡，導致肺部組織損傷，臨床表現為早期的放射性肺炎和后期的肺組織發生纖維化[9-10]。當達到后期肺組織纖維化后，RILI即很難被糾正。一般認為，在放射性肺損傷早期肺部毛細血管通透性及充血狀況增加，導致肺組織出現血流動力學變化，故在放療早期通過觀察肺組織內血液動力學變化為RILI診斷提供了可能[11]。
CTPI的工作原理為通過觀察毛細血管通透性、血流流量及血液容量的變化反映灌注組織發生的功能及病理學改變[12]。本次研究所有患者在非照射區肺組織，RILI組和非RILI組的CTPI參數RBF、RBV、RPS在放療前及放療后（放射劑量30Gy）均無明顯差異，表明在非照射區肺組織在放射前后血液動力學未發生明顯的變化。在照射區肺組織，RILI組和非RILI組RBF、RBV均明顯升高。RILI組RPS明顯升高，而非RILI組RPS未發生明顯變化。表明在放射治療中RBF、RBV指標較為敏感，而RPS在是否發生RILI方面相對具有一定特異性，值得進一步探討和研究。分析原因，RBF、RBV可簡單理解為組織的功能性指標，RPS可代表組織病理學指標?？赡苡捎诜谓M織自身的代償機制，在發生放射性照射損傷的早期，損傷和細胞自身修復處于不斷的失衡與再平衡狀態，功能學指標RBF、RBV可隨之發生改變，但組織尚未表現為不可逆性的損傷。而當這種代償機制失衡即發生RILI后，組織即發生病理學改變，組織病理學指標RPS隨之發生改變[13-14]。
目前，常規CT仍是臨床公認為診斷RILI的有效方法[15-16]。RILI的常規CT診斷主要是通過分析影像學改變實現的，主要的影像特征有肺部毛玻璃改變、斑片狀高密度影、大片實變影及纖維條索影[17-18]。本次研究中，在照射劑量為30Gy時（放療總劑量1/2時），CPTI檢出的靈敏度明顯優于常規CT。本次研究隨著患者病程時間的延長，常規CT檢出RILI的病例數明顯增加，而CTPI于早期檢出的RILI患者均在常規CT檢測中得到了驗證。多項研究指出，當常規CT診斷為RILI時，此時肺組織發生的病情已不可逆，本次研究表明CTPI和常規CT均能有效檢出RILI患者，但CTPI在早期診斷中具有明顯優勢。
本次研究的局限性為只在放療前及放療劑量為30Gy時兩個時點進行了CPTI檢測，未在更多的時點進行，CPTI檢測的靈敏性和特異性尚需進一步探索。本次研究雖然早期發現了RILI患者，但發現的RILI患者未全部得到有效控制。目前治療RILI的方法有：早期臨床使用谷胱甘肽、干擾素-γ、維A酸等藥物、干細胞移植通過改善微循環、增強免疫機能、增加肺組織的耐受性以改善RILI的臨床癥狀[19-20]，但目前完全有效的防治方法尚需進一步研究。本次研究表明，相對于常規CT，CTPI方法在RILI的早期臨床具有優勢，特異性好，可以為RILI臨床救治工作贏得寶貴時間。
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◇責任編輯 晏祥輝◇
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