不同手術方式治療盆腔器官脫垂的臨床效果觀察

盧琴 石紅

（福建省立醫院婦科 福州 350001）

盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）是女性群體高發疾病，發病率可達11%，且50 歲以上的婦女發病率可達40%，可對女性生存質量造成嚴重影響[1]。引發POP 的主要因素包括多次生產、分娩時產道損傷、第二產程延長、巨大兒、年齡增加等。隨著病情發展，患者可出現尿失禁、尿不盡等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[2~3]。目前，臨床對POP 患者的治療主要采用手術方式，通過手術糾正器官脫垂，改善患者生存質量。陰式全子宮切除術聯合骶棘韌帶懸吊術（Transvaginal Hysterectomy-sacrospinous Ligament Fixation,TVH-SSLF）是治療POP 的常用術式，該術式可解決盆腔器官脫垂等問題，但對存在生育意愿的患者而言，經TVH-SSLF 治療后患者將徹底失去生育能力，且該術式對患者造成創傷較大，患者接受度較低[4~5]。腹腔鏡下子宮雙側髂恥韌帶懸吊術（Laparoscopic Uterine Pectopexy, LUP）具有創傷小、保留子宮、操作簡單、復發率低等特點，術后可較好地保留子宮，患者接受度較高[6]。本研究回顧性分析于我院行手術治療的110 例POP 患者臨床資料，對比TVH-SSLF 與LUP 治療POP 的臨床效果，為臨床選擇最佳的治療方法提供新思路?，F報道如下：

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月至2021年9 月于我院行手術治療的110 例POP 患者臨床資料，依據手術方法不同分為LUP 組（52 例）及TVH-SSLF 組（58 例）。LUP 組年齡 45~79 歲，平均（63.28±3.37）歲；
孕次 1~5 次，平均（2.68±0.34）次；
產次1~5 次，平均（2.24±0.36）次；
體質量指數19.05~28.67 kg/m2，平均（24.06±0.29）kg/m2；
脫垂程度：Ⅲ度49 例，Ⅳ度3 例；
合并糖尿病23 例，高血壓18 例，冠心病14 例。TVH-SSLF 組年齡46~80歲，平均（63.31±3.40）歲；
孕次 1~5 次，平均（2.71±0.35）次；
產次 1~5 次，平均（2.26±0.33）次；
體質量指數 19.11~28.59 kg/m2，平均（23.91±0.32）kg/m2；
脫垂程度：Ⅲ度52 例，Ⅳ度6 例；
合并糖尿病22 例，高血壓16 例，冠心病12 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究獲福建省立醫院醫療技術倫理委員會批準（編號：202109-H367）。

1.2 入組標準 納入標準：均經臨床明確診斷為子宮和（或）陰道前壁和（或）后壁脫垂，POP-Q 為Ⅲ~Ⅳ度；
伴或不伴壓力性尿失禁；
均要求行手術治療；
病歷資料齊全；
患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標準：伴有盆腔或婦科惡性腫瘤、轉移瘤者；
合并泌尿系統嚴重疾病者；
伴有凝血或造血功能異常者；
伴有感染或傳染性疾病者；
存在手術或麻醉禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 LUP 組 術中保持膀胱截石位，于臍部進氣腹針進氣，并于臍孔上緣作一橫切口，長度約為1.2 cm，隨后置入12 mm Trocar，進腹腔鏡，另于左下腹反麥氏點處作一0.5 cm 的切口，于兩孔連線中點垂直延長線上作0.5 cm 手術切口，置入5 mm Trocar，腹腔鏡相關手術器械經5 mm Trocar 進入，依據脫垂情況，助手同時經陰道行陰道前、后壁修補術、宮頸截斷術，自腹腔鏡鞘置入2-0 愛惜邦縫線及嘉德前盆網片，于側臍韌帶及圓韌帶之間打開腹膜，分離并暴露雙側髂恥韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露足夠長度子宮下段及宮頸，將網片對折，正中以2-0 愛惜邦縫線間斷縫合4~6 針，將網片中部固定于子宮下段及兩側主韌帶子宮端，助手經陰道將宮頸上推至距處女膜環上約5 cm 水平，2-0 愛惜邦縫線每側各“8”字縫合2 針，將雙側補片腳與同側髂恥韌帶固定，倒刺線連續縫合腹膜，將補片包埋于腹膜外。

1.3.2 TVH-SSLF 組 手術體位擺放與LUP 組一致，使用宮頸鉗鉗夾子宮頸，將50 ml 0.2%腎上腺生理鹽水作為水墊自陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙處注入，牽拉子宮頸，于膀胱附著處下方約0.5 cm 處環形切開陰道壁，鈍性打開并分離子宮直腸間隙，并向上打開腹膜，鈍性分離膀胱子宮頸間隙，上推膀胱并向上打開腹膜，緊貼子宮兩側，齊柏林鉗由下向上依次鉗夾、切斷主骶韌帶、子宮血管、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，切除子宮，體內斷端依次10 號絲線縫扎，于陰道頂端切口分離腹膜，并向側方分離至坐骨棘及骶棘韌帶，依據脫垂情況修補陰道前、后壁，7號絲線及2-0 愛惜邦縫線依次將陰道壁及骶主韌帶斷端縫合并固定于同側骶棘韌帶中段下部，陰道頂端2-0 薇喬線縫合。兩組患者術后均予以抗生素行抗感染治療，絕經后患者陰道局部使用雌激素軟膏半年。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后肛門排氣時間。（2）對比兩組生活質量評分：分別采用盆底功能影響量表（PFIQ-7）、性生活質量量表（PISQ-12）及盆底功能障礙問卷簡表20（PFDI-20）對患者術前及術后12 個月的生活質量進行評估，將上述3 個量表評分總分標準化為 100 分，PFIQ-7、PFDI-20 量表評分越高，提示生活質量越差；
PISQ-12 量表評分越高，提示生活質量越好[7]。（3）對比兩組并發癥發生率：包括慢性疼痛、盆腔感染、陰道壁膨出等。

1.5 統計學分析 數據處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.1 兩組圍術期指標比較 相比于TVH-SSLF 組，LUS 組術中出血量更少，手術時間、術后住院時間及肛門排氣時間均更短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

肛門排氣時間（h）LUS 組TVH-SSLF 組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后住院時間（d）52 58 t P 60.28±6.39 72.54±8.17 8.695 0.000 47.46±2.24 62.39±2.48 32.990 0.000 5.37±0.28 6.81±0.29 26.427 0.000 18.60±3.14 25.62±3.28 11.435 0.000

2.2 兩組生活質量評分比較 術前，兩組PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12 量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；
術后，LUS 組 PFIQ-7、PFDI-20 量表評分低于 TVH-SSLF 組，PISQ-12 量表評分高于TVH-SSLF 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組生活質量評分比較（分，）

表2 兩組生活質量評分比較（分，）

PISQ-12 評分術前 術后LUS 組TVH-SSLF 組組別 n PFIQ-7 評分術前 術后PFDI-20 評分術前 術后52 58 t P 87.75±3.64 87.80±3.70 0.071 0.943 11.52±2.41 19.84±2.30 18.518 0.000 80.37±8.69 80.43±8.71 0.036 0.971 8.64±0.68 14.59±1.51 26.129 0.000 40.33±8.79 40.36±8.81 0.018 0.986 80.37±6.61 72.29±5.93 6.758 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

POP 是困擾中老年女性健康的常見問題，約50%的經產婦會出現POP，而行手術治療的僅有0.1%~0.3%。既往臨床對POP 患者主要采用TVH-SSLF 手術治療，該術式需將患者子宮切除，對患者造成的手術創傷較大，加之子宮切除后患者韌帶易發生松弛，肛提肌等組織無法糾正盆底韌帶、筋膜的病理狀況，無法提升其支持功能，導致術后陰道殘端出現翻出現象，影響術后恢復[8~10]。對存在生育意愿的患者而言，行TVH-SSLF 手術治療可使患者完全喪失生育能力，極易對患者生理及心理均造成嚴重影響[11]。

LUP 術的創新點在于將子宮下段縫合網片，網片兩側懸吊、固定于雙側髂恥韌帶上，手術野無重要器官及粗大血管，分離簡單、安全，具有創傷小、操作便捷等特點，與其他保留子宮手術相比，手術效果較為理想[12~13]。而TVH-SSLF 手術術中采用的縫線較好地將陰道殘端固定于骶棘韌帶，但該方法對患者造成創傷較大，縫線還可刺激肉芽組織的進一步生長，使得術后感染及出血風險大大升高，遠期效果不佳[14~15]，且手術操作困難，陰道頂端往往只與一側骶棘韌帶固定，造成陰道向改變，頂端向一側偏移，可能會影響患者術后性生活滿意度。本研究結果顯示，相比于TVH-SSLF 組，LUP 組術中出血量更少，手術時間、術后住院時間及肛門排氣時間均更短（P＜0.05）；
術后，LUP 組 PFIQ-7、PFDI-20 量表評分低于TVH-SSLF 組，PISQ-12 量表評分高于 TVH-SSLF組（P＜0.05）；
兩組并發癥發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。表明兩種手術方法均可有效治療POP，但LUP 手術對患者造成創傷面更小，術后恢復時間較短，有助于促進生活質量的提高，并發癥少，安全性高。

從手術操作上看，LUP 手術過程較為簡單易行，術野無重要器官及大血管，解剖結構簡單，因此手術時間較短，且手術是在腹腔鏡輔助下進行，能夠更好地明確操作位置，大大提高手術操作準確性，減少術中出血量，促進患者術后恢復，縮短住院時間。另該術式最大的特點在于完整地保留了子宮，因髂恥韌帶與正常陰道頂端水平持平，經LUP 治療后能夠有效恢復患者陰道穹窿的正常解剖位置，加之手術不縮短陰道、不改變陰道正常軸向，術后也可完整的保留陰道功能，不會對患者性生活造成影響，利于提升患者術后的生存質量[16]。此外，LUP 在實施過程中還需注意以下幾個方面：（1）縫合時需采用不可吸收的縫線，如愛惜邦或7 號絲線，本研究采用2-0 愛惜邦縫合，縫線結實，且細小，能減少局部異物反應；
（2）網片中部固定于子宮下段時不能僅僅縫合于子宮肌層，需將網片展平，縫合固定于兩側主韌帶子宮起始部，至少縫合4~6 針；
（3）子宮懸吊高度不是越高越好，一般以宮頸外口至處女膜環上約5 cm 左右為合適，既能比較好地恢復解剖，也能保證術后患者的舒適性；
（4）合并宮頸延長患者需同時行宮頸截斷術，可以減少術后復發風險；
（5）LUP 雖較好地保留了子宮，但需以排出其他婦科惡性腫瘤為前提，術后仍會存在子宮頸病變及子宮內膜病變風險，在后續隨訪中要求患者完善各項檢查，并定期監測患者子宮頸及子宮內膜狀況，避免不良狀況的發生[17]。

綜上所述，LUP 及TVH-SSLF 均可治療POP，但LUP 手術對患者造成的創傷較小，手術安全性較高，術后生活質量較好，同時較好地保留了患者生育能力。