基于奧馬哈系統和德爾菲專家咨詢法構建膀胱灌注治療延續護理模式

周芳芳 廖義翔

膀胱癌是泌尿外科最常見的腫瘤之一[1]，臨床上75%的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌，該類膀胱癌建議選擇經尿道膀胱腫瘤電切術治療，但術后復發率較高，對于評估為中危和高危的患者建議行1～3年的膀胱灌注治療以降低復發率[2]，因治療持續時間長，患者依從性不佳，且由于患者治療后期維持期間常以居家觀察為主，醫護難以及時評估患者的潛在護理問題，易導致患者療效欠佳或放棄治療。規范的延續護理模式對保證長期灌注治療的效果尤為重要，奧馬哈系統是美國護士協會建立的一種標準化流程的護理體系，由問題分類系統、干預系統以及效果評價系統組成[3]。本研究擬以奧馬哈系統為理論基礎，采用德爾菲專家咨詢法進行評估，建立膀胱癌術后灌注治療的延續護理模式。

一、一般資料

根據德爾菲專家咨詢法的要求，于2021年3月至6月，通過電子郵件或者現場調研的形式對專家進行函詢。共納入專家15名，專家納入標準：①從事泌尿外科相關領域工作≥10 年；
②副高及副高以上職稱；
③對本領域研究比較感興趣。其中外科護理專家 10 名，泌尿外科專業醫生5 名；
年齡37～52歲；
工作年限10～20年5名，20年以上10名；
博士3名，碩士2名，本科10名；
正高級職稱5名，副高級職稱10名。

二、延續護理模式構建

1.建立延續護理小組：小組由治療醫師、責任護士、膀胱治療室專職護士組成，在干預實施前對研究小組成員進行規范的膀胱灌注治療、健康教育、奧馬哈基礎理論系統培訓。小組成員主要負責基于奧馬哈理論系統的延續護理草案的商討和確定，編制專家函詢表，并對專家提出的意見和結果進行整理、分析、討論和修改。

2.建立微信群：建立“膀胱灌注治療患者微信交流群”，患者或患者家屬在住院期間進入微信群，醫護人員會不定期推送疾病相關知識，出院后患者家屬協助患者使用微信與延續護理小組成員聯系。

3.建立患者隨訪信息檔案：內容包括患者的一般資料、出院前檢查資料、出院診斷、出院日期、出院前評估結果、主要社會關系和下次隨訪時間等。

4.干預措施：第一次行膀胱灌注治療前發放《膀胱灌注化療健康手冊》并針對患者現存的問題進行指導；
出院后定期群發或私發健康宣教視頻及資料等；
干預小組成員定期隨訪，記錄患者的不良反應、評估患者的心理狀況和遵醫行為，針對患者居家治療期間的問題進行個體化健康教育和相關康復指導，患者可在微信群內進行咨詢，干預小組成員隨時可為患者答疑，患者若出現嚴重情況可隨時微信或電話聯系延續護理小組成員。

5.干預內容：根據奧馬哈干預系統初步選擇干預內容，通過德爾菲專家咨詢法由專家最終確定護理干預的內容，主要包括：①健康教育、指導和咨詢：住院期間、出院前行常規出院指導，并發放《健康手冊》，對患者出院后居家日常生活注意事項進行指導；
通過微信推送健康相關知識，并定期評估與宣教。②監測：指導患者按時復診，根據個性化的化療方案來院進行膀胱灌注化療。③治療：延續護理實施期間，對有嚴重并發癥或復發跡象需入院治療的患者，干預者護士應及時與責任醫師取得聯系積極治療。④患者管理：護理人員對患者存在的個體化護理問題給予專業化指導，若該問題干預小組成員不能解決，再咨詢相關專家。

6.觀察指標：依據奧馬哈理論，護理結局評價采用李克特5級評分量表對患者存在的護理問題從認知、行為和狀況3個方面進行評估，在患者第1、3、6和12個月來院化療時，由專職護士對其發放問卷調查來執行。

三、德爾菲專家函詢方法

專家詢函的目的是通過專家對延續護理期間可能會出現的護理相關問題及對應干預措施進行評估，以篩選出合理的灌注治療護理干預流程。函詢內容包括3部分，第1部分為專家信，向專家簡要介紹研究的相關背景和填表需注意的事項。第 2 部分為本函詢問卷的主體，由延續護理小組根據奧馬哈系統理論為基礎，采用交叉映射及內容分析法對收集的護理記錄進行分析，選擇合適的膀胱癌患者進行訪談，并結合文獻和日常護理實際情況討論后形成。一級指標包括生理領域、心理領域、健康相關領域和環境領域；
二級指標為一級指標對應的護理問題；
三級指標為針對護理問題提出的護理措施。第3部分內容為專家的學歷、職稱等個人信息以及專家對問卷條目的了解程度等。根據第1輪函詢結果以及專家相關意見，對評價指標進行修改、刪減或補充。請專家對相應條目的重要性進行李克特5級評分，分別賦予 “很重要”到“不重要”5～1 分，每項條目后設有修改意見欄，專家可對每一條目提出修改意見。

最終經過兩輪專家函詢，形成可行的灌注治療延續護理方案。

四、統計學方法

一、專家的積極程度、權威性和協調性

本研究兩輪函詢均發放15份問卷，問卷有效回收率均為100%。第1輪有11名專家(73.3%)提出修改建議，第2輪有4名專家(26.7%)提出修改建議。本研究兩輪專家函詢的權威系數均為0.89，協調系數分別為0.366和0.414(均P<0.05)。

二、專家函詢結果

依據指標篩選標準及專家函詢提出的修改意見，延續護理小組共同評估完成內容的修改、刪減和補充，如有疑問則請專家對意見進行補充和解釋，經過第1輪專家函詢，確定生理、心理、健康相關行為和環境四大領域為一級指標，專家認為尿頻、尿急和尿痛均屬于尿道刺激癥，因此歸為尿道刺激癥的二級指標，按醫囑灌注、用藥、排藥均屬于遵醫行為，也歸為遵醫行為的二級指標。三級指標為針對護理問題提出的護理措施，各個領域內二級指標所對應的三級指標護理措施差別較小，無須針對每個二級指標單獨制定對應的三級指標，可以針對每個領域的所有二級指標制定通用的三級指標。第2輪函詢專家認為出血、感染兩項生理領域二級指標為膀胱癌術后常見并發病，不屬于灌注治療延續護理期間主要常見并發癥，重要性賦值均數<3.50且變異系數>0.25予以刪除，同時增加胃腸道反應為生理領域二級指標；
經兩輪專家函詢，最終確定延續護理模式一、二級指標重要性評定情況見表1，三級指標重要性評定情況見表2。

表1 延續護理一、二級指標專家函詢結果(兩輪)

表2 延續護理三級指標專家函詢結果(兩輪)

奧馬哈系統包括問題分類、干預和結局評估3 個子系統，系統內容效度為 0.85，Cronbach"s α系數為 0.729，其從整體視角出發，對患者現有的或潛在的健康問題進行分析和評估，并對其進行及時干預和干預后的效果評價，適用于不同疾病護理方案的制定[4]。德爾菲專家咨詢法是專家會議預測法的一種改進模式，利用該法能集思廣益，所得結果更加可靠[5]。本研究所選專家工作年限、學歷覆蓋面廣，均為泌尿外科護理和臨床專業高級職稱人員，具有豐富的專業知識和臨床經驗。且各位專家參與的積極性高，兩輪詢函的回收率均為100%，專家均提出了修改意見和建議。專家權威系數為0.89，大于臨界值0.70，表明本研究專家權威性高。兩輪詢函后各條目的變異系數均<0.25，表明專家意見趨于一致，研究結果可靠性高。

國內有研究將奧馬哈問題分類系統應用于延續護理管理中，取得良好效果[6-7]。我國衛生健康委員會在指導性文件《全國衛生護理事業發展規劃綱要(2016-2020 年)》[8]中指出，鼓勵醫療服務機構延長服務鏈，將護理服務延伸至社區乃至家庭，因此，醫院-社區-家庭聯動式的全程護理管理模式是順應國家政策的，將成為我國醫改的重要發展趨勢。研究表明，以?？谱o士為主導的多學科合作的延續護理計劃，可有效提升慢性病患者出院后的生活質量，降低患者再入院率，提高效率從而降低整體醫療成本[9]。然而，在實際工作中，可能會出現醫護人員溝通不順暢以及信息傳遞不完整的情況，從而直接影響患者出院后延續護理的質量[10]。有研究通過運用信息-知識-信念-行動理論以單方面提高患者的遵醫行為來改善灌注治療的延續護理流程，取得了一定的效果[11-12]。本研究所構建的膀胱癌術后灌注化療延續護理模式覆蓋了患者從灌注治療開始到治療結束的整個過程，根據奧馬哈問題分類系統，涵蓋了患者生理領域、心理領域、健康相關行為和環境領域的全方位信息。通過對專家詢函，選取詢函中重要性賦值均數>3.50的項目，總結出在每一個護理領域的護理人員需要重點關注的護理問題及相應的處理措施。針對患者治療期間生理上可能存在的不良反應，灌注治療研究小組會在治療開始時及對患者進行相關知識的講解，讓患者出現問題不恐慌，可以從容應對。對于患者心理上可能出現的焦慮、社交障礙等問題，研究小組通過建立微信互動平臺保證了醫患溝通的有效性、及時性和全面性。醫護人員定期對患者的護理結局進行評估，找出患者存在的不良認知并進行正確引導，及時進行情感疏導，增強患者康復信心。對于患者是否嚴格按照醫囑進行治療和自我管理，治療小組也會定期隨訪評估，分析影響患者遵醫的因素并及時解決，改善患者的遵醫行為。

盡管本研究建立的膀胱癌術后灌注治療延續護理模式理論上科學可靠，但尚未通過大規模臨床應用來驗證它的應用效果，在其它醫院是否適用還值得推敲。本研究小組將會在今后的研究中對該模式進行多中心應用以驗證其實用性。