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勞動爭議調解申請書（個人申請）
申請人基本情況
姓名
性別
身份證號碼
籍貫/國籍
民族
聯系電話
確認有效的送達地址：
是否曾向勞動監察機構投訴：□否；□是 勞動監察機構名稱：
被申請人基本情況
單位名稱：
單位地址：
法定代表人姓名及職務：
聯系人姓名及職務：
聯系電話：
爭議事項與調解請求、事由
請求事項：
事實與理由：
本人自愿向
勞動爭議調解委員會申請調解
申請人：
申請日期：
年
月
日
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