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維權申請書 XX 區勞動保障監察大隊：
我叫
，性別
，年齡
歲，
族，身份證號碼：
，聯系電話：
。
用工單位：
，法人代表：
，聯系電話：
，聯系人：
。
我與用工單位雙方約定于
年
月
日開始在
做工，從事
工作，工資標準為
元。至
年
月
日共做
天，共計工資
元。已領取工資
元，現用工單位仍欠我
元。原因是
。經多次催付無果，故特申請協助維護本人的合法權益。
其他情況：
附件：（如無法提供證據，請說明原因）
1、身份證復印件 2、用工單位出入證 3、勞動合同 4、出勤記錄表 5、工資結算表 以上情況屬實，如有捏造誣告，虛假蒙騙，本人保證承擔由此帶來的一切法律責任。
申請人簽名：
年
月
日
XX 區勞動保障監察大隊 地址：XX 區澳頭安惠大道 34 號三樓 聯系電話：XX
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