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市政工程分部質量驗收報告 建設單位及工程名稱
施工單位
結構（管道）類型 水泥（瀝青）混凝土面層/鋼筋混凝土承插管/HDPE 管 基礎類型 土路基/帶基/枕基/土袱基礎 工程規模 長1200m紅線寬45m/管徑d400-d1000總長 1300m 驗收日期
實體質量檢查情況 此處應填明在對工程進行現場檢查時，分部工程的總體質量情況，是否存在有影響結構安全的質量問題，現場抽查的情況如何，對現場檢查情況進行簡單描述。該欄在建設各方完成現場檢查并形成統一意見后及時填寫。
質量文件核查情況 共審查
項，其中符合要求
項，經鑒定符合要求
項。
審查意見：齊全或基本齊全
施工單位評定意見：
填明該分部工程質量是否符合設計和有關規范、標準的要求，工程質量是否合格。
項目經理：
企業技術負責人：
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年
月
日 監理單位驗收意見：
填明該分部工程質量是否符合設計和有關規范、標準的要求，工程質量是否滿足使用、安全要求，是否同意施工單位自評，是否同意驗收。
總監理工程師：
（公章）
年
月
日 設計單位驗收意見：
填明工程質量是否符合設計要求。
設計責任人：
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年
月
日 勘察單位驗收意見：
填明工程實際地質情況是否符合地勘報告。
勘察責任人：
（公章）
年
月
日 建設單位驗收結果：
填明工程質量是否符合要求，是否同意驗收。
項目負責人：
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年
月
日 注：1、本表用于除橋梁、隧道工程外的其它市政公用工程分部質量驗收，在各專業工程的主體工程完成后，建設、監理單位應組織有關單位進行分部質量驗收，并按規定的內容填寫和簽署意見，工程建設參與各方按規定承擔相應質量責任； 2、工程質量文件應針對不同專業工程，按要求填寫匯總表并整理成冊附后； 3、質量驗收報告及匯總表簽署意見完成后應及時報質量監督機構存檔。
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