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第七節
職業性致癌因素與職業性腫瘤
概念
職業性腫瘤，又稱職業癌，是在工作環境中接觸致癌因素，經過較長的潛伏期而患的某種特定腫瘤。
迄今國際癌癥研究中心（IARC）確認為與工農業生產原料有關的人類化學致癌物或工業過程有四十多種。
國家衛生和計劃生育委員會、人力資源與社會保障部、安全監管總局、全國總工會于 3 2013 年 年 2 12 月發布的我國《職業病分類和目錄》中規定的職業性腫瘤包括：
①聯苯胺所致膀胱癌；
②石棉所致肺癌、間皮瘤；
③苯所致白血??；
④（雙）氯甲醚所致肺癌；
⑤砷及其 化合物所致肺癌、皮膚癌；
⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；
⑦焦爐逸散物所致肺癌；
⑧六價鉻化合物所致肺癌；
⑨毛沸石所致肺癌、胸膜間皮瘤；
⑩煤焦油、煤焦油瀝青、石油瀝青所致皮膚癌；
β- - 苯胺所致膀胱癌。另外，還包括職業性放射性疾病中的放射性腫瘤。
石棉放射聯苯胺，雙氯甲醚苯鉻酸，乙烯沸石 焦爐散。
職業性致癌因素作用特點
職業性致癌因素的識別與判定
臨床觀察
通過腫瘤的臨床診斷和認真觀察、探索、分析腫瘤發生的環境因素，是識別和判定職業性致癌因素的重要方法。如陰囊癌與掃煙囪工間的關系；膀胱癌與苯胺；老年家具制作工多發鼻竇癌等。
可為腫瘤病因提供第一線索，但往往具有偶然性，尚需流行病學進一步證實。
實驗研究
1.動物實驗 氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦瀝青所致的職業性腫瘤都是經動物實驗得到肯定結果，通過接觸人群的流行病學調查得到了證實。
將動物致癌實驗資料推及人的時候，還要注意
①是否已證實能使動物致癌的化學物質也能引起人類癌癥。
②致使動物致癌的劑量是否對人也同樣致癌。
1.動物實驗 如果能夠滿足這兩點要求，表明動物實驗結果與人類致癌有較好的相關性。但也有例外情況，如 DDT 可誘發動物腫瘤，但人群至今尚未見有關的病例報告。而砷、苯流行病學已證實對人有致癌作用，而動物實驗多年來誘發腫瘤未獲得成功。聯苯胺可誘發大鼠、倉鼠及小鼠肝癌，對人和狗卻誘發膀胱
癌。
目前種屬差異和高劑量向低劑量推算是動物實驗結果不能很好推及至人的兩個主要原因。
2.體外試驗 檢測致突變或誘導染色體損傷。
Ames 試驗，誘導 DNA 基因突變；
DNA 修復試驗，DNA 暴露時發生的損傷；
DNA 加合物試驗，DNA 共價結合的化學物質；
染色體結構畸變分析，檢測細胞染色體的損傷；
姐妹染色單體互換試驗，對遺傳物質的影響；
哺乳細胞惡性轉化試驗，判定化學物質是否具有使培養的細胞向惡性轉化的能力
目前多主張用一組短期試驗來測試化學物的致突變性，其選擇原則應包括低等動物、高等動物實驗，體內試驗、體外試驗，體細胞、生殖細胞試驗。
短期體外試驗結果預測化學物對人的致癌性的價值以及體外試驗和動物、人實驗之間的相關性均難以確定。這類試驗和動物實驗結果的一致性大約為 60%。短期體外試驗中大量致 DNA 突變的物質，在動物實驗中并不顯示致癌性，目前尚無法解釋這些假陽性結果。
大多數研究者提出，判斷某一化學物質是否有致癌性時，如果短期試驗陽性，應在動物實驗和接觸人群中作進一步詳細研究；當短期試驗和動物實驗都獲得陽性結果，就可提供該物質為可疑致癌物的證據。
職業流行病學調査
1.以下情況提示可能存在致癌因素的危險
2.判定標準
職業性致癌物分類
職業性致癌物可分為 3 類：
1.確認致癌物或生產過程 流行病學調查及動物實驗都有明確證據者，表明對人有致癌性的理化物質和生產過程。
2.可疑致癌物有 2 種情況 一是動物實驗證據充分，但人群流行病學調查結果有限。二是動物致癌實驗陽性，特別是靈長類動物中致癌實驗陽性，但缺少對人類致癌的流行病學證據。如丙烯腈、鎘。
3.潛在致癌物 動物實驗已獲陽性結果，而人群中尚無資料表明對人有致癌性，如鈷、鋅、鉛、硒等。
常見的職業性腫瘤
職業性呼吸道腫瘤
在職業性腫瘤中，呼吸道腫瘤占極高比例。
具致癌作用的物質有：砷、石棉、煤焦油類物質、氯甲醚類、鉻、鎳、芥子氣、異丙油、放射性物質等。
吸煙對職業性呼吸道腫瘤可有明顯影響或相乘作用。吸煙者肺癌死亡的相對危險度為 11，接觸石棉的工人為 5，而接觸石棉同時吸煙者則為 50 以上。
1.砷 職業性接觸無機砷化合物可引起呼吸道腫瘤，特別是肺癌。
我國湖南省開采和冶煉砷的某雄黃礦的調查資料表明，肺癌發病率高達 234.2/10 萬，比該省省會居民高出 25.1 倍，比所在縣居民高 101.8 倍。調查已證明，接觸砷的累積劑量與呼吸道腫瘤死亡率有明顯的接觸水平－反應關系。同時，砷化物暴露，包括飲高砷水還可致皮膚癌。
2.石棉 1934 年首次報道石棉致肺癌，1955 年被確認。在其后大量的調查研究中，證明肺癌是威脅石棉工人健康的一種主要疾病，占石棉工人總死亡的 20%。從接觸石棉至發病的潛伏期約為 20 年，并呈明顯的接觸水平－反應關系。石棉致癌作用的強弱與石棉種類及纖維形態有關。此外，石棉還可致胸、腹膜間皮瘤。
3.鉻 人群流行病學調查已證明，鉻，特別是六價鉻可致呼吸道腫瘤。從事鉻酸鹽生產的工人的肺癌發病率比一般人高，其肺癌死亡約占全部死亡的 20%～45%（—般人群僅為 1%～2%）；在全部癌癥死亡中肺癌約占 50%～80%（—般人群為 8%～12%）；鉻酸鹽生產工人發生肺癌死亡的危險度比一般人高出 3～30 倍。鉻鐵合金生產也見類似情況。
4.氯甲醚類 雙氯甲醚和氯甲甲醚，多用于生產離子交換樹脂。二者對于呼吸道黏膜均有強烈刺激作用。
氯甲醚類可致肺癌。上海的調查表明，氯甲醚類作業工人的肺癌發病率為 889.68/10 萬，肺癌死亡率為 533.81/10 萬，顯著高于非接觸人群且呈劑量－反應關系。所引起的肺癌多為燕麥細胞（未分化小細胞）型肺癌，惡性程度高。
5.其他 接觸放射性物質、芥子氣、異丙油、鎳精煉、多環芳烴等，均可使呼吸道腫瘤發病率增高。
職業性皮膚癌
能引起皮膚癌的主要化學物質有煤焦油、瀝青、蒽、木餾油、頁巖油、雜酚油、石蠟、氯丁二烯、砷化物等，煤焦油類物質所致接觸工人的皮膚癌最多見。在煤焦油類物質中，主要含致癌力最強的苯并（a）芘及少量致癌性較弱的其他多環芳烴。掃煙囪工人的陰囊皮膚癌是最早發現的皮膚癌。
頁巖油、煤焦油、瀝青、木餾油等在引起職業性皮膚癌前可出現癌前皮損，表現為接觸部位產生煤焦油黑變病、痤瘡和乳頭狀瘤或稱“煤焦油軟疣”，最常見于面、頸、前臂和陰囊。
其他前驅性皮損還可有皮膚炎癥、紅斑疹、指甲變形、白斑癥、角化過度和局限性侵蝕性潰瘍等。
接觸無機砷化物可誘發皮膚癌，早期見四肢及面部皮膚出現過度角化、色素沉著、潰瘍形成、Bowen 病。這些變化可能屬于癌前病變，可發展成扁平細胞癌或腺癌。
湖南某砷礦 1976～1998 年間共發現皮膚癌 16 例，占惡性腫瘤病例的 8%，而肺癌并發皮膚癌者約占肺癌的 1/4。
長期接觸 X 射線，又無適當防護的工作人員患皮膚癌增多，潛伏期為 4～17 年，多見于手指。早期見皮膚呈局灶性增厚，有較深的皺紋與擦損、局部萎縮、皮膚色素加深或減退、毛細血管擴張、指甲變脆、甲面成溝并凹陷，有時可出現潰瘍，稱為 X 線皮炎。在皮炎的基礎上，有時可出現癌變。
但目前認為，電離輻射引起皮膚癌，其劑量需高達 30Sv，在一般職業條件下不常見。
職業性膀胱癌
主要的致膀胱癌物質為芳香胺類。生產萘胺、聯苯胺和 4－氨基聯苯的化工行業。
芳香胺所致膀胱癌發病率各國報道不一，接觸β－萘胺者膀胱癌發生率比常人高 61 倍，接觸聯苯胺者高 19 倍，α－萘胺者高 16 倍。我國職業性膀胱癌發病率為 1.31%，與國外比較明顯偏低。要注意吸煙對芳香胺致膀胱癌有協同作用。
其他職業性腫瘤
接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤；接觸高濃度苯可引起白血病，以急性粒細胞性白血病最常見，也可引起較罕見的紅白血病。
預防原則
1.加強對職業性致癌因素控制和管理
控制措施包括：建立致癌物管理登記制度；對工作場所環境中致癌物濃度/強度進行定期監測，準確估計人體接觸水平；改革工藝流程，加強衛生技術措施，包括加強原料選用，降低和規定產品中致癌雜質的含量。對于不能立即改變工藝線路或目前無法替代的致癌物，應采取嚴格的綜合措施，盡量降低工人實際接觸水平。
2.建立預測致癌危險性的制度
結合流行病學研究和動物實驗，開展已知職業因素致癌危險性預測。建立職業性腫瘤等級報告制度，詳細記錄工種、接觸因素、腫瘤發病和死亡情況，為預防職業性致癌因素提供可靠的依據。
在管理措施方面，一些國家把職業性致癌因素分成兩類，一類為可避免的，如β－萘胺、亞硝胺等，應嚴格停止生產與使用；另一類是目前仍需使用的，如氯乙烯、游離二氧化硅等，應根據現有資料，提出暫行工作場所職業接觸限值控制其接觸。
至于新化學物質，則應作致癌性篩試，發現致癌性強者，應停止生產和使用。
3.健全醫學監護制度
加強崗前體檢和定期體檢，及早發現健康損害。開展健康體檢要有針對性，根據不同工作性質及致癌物可能損害的部位進行?？茩z査。
例如，接觸煤焦油、石化產品的工人應做皮膚全身檢査和肺部檢查；接觸苯的工人應選擇外周血象作為重點檢査項目；接觸砷、石棉、氯甲醚類、鉻酸鹽、放射性物質等的工人，首先要考慮肺癌問題。
4.加強宣傳教育，提高自我防護能力
原則與預防其他職業中毒相同，需特別強調：
①處理致癌物，應嚴防污染廠外環境；
②工作服和防護用品集中清洗、去除污染，禁止穿回家；
③吸煙與許多致癌物有協同作用，應在職業接觸人群中開展戒煙宣傳；
④加強勞動保護，提高作業者的自我保健意識。
【例題】長期接觸氯乙烯作業的工人可能導致
A.皮膚癌
B.膀胱癌
C.間皮瘤
D.白血病
E.肝血管肉瘤
『正確答案』E 『答案解析』接觸氯乙烯可引起肝血管肉瘤，多見于接觸高濃度氯乙烯的清釜工，潛伏期 10～35 年不等。
【例題】職業性腫瘤最好發的部位為
A.肝臟和肺
B.肺和腦
C.肺和皮膚
D.皮膚和骨骼
E.卵巢和子宮
『正確答案』C 『答案解析』職業性腫瘤有比較固定的好發部位或范圍，多在致癌因素作用最強烈、最經常接觸的部位發生。由于皮膚和肺是職業致癌物進入機體的主要途徑和直接作用的器官，故職業性腫瘤多見于呼吸系統和皮膚。
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