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定點醫療機構自查情況統計表 填報單位：
填報時間：
序號 違規行為 基本概念 違規內容 違規例 （次）數 違規金額 （萬元）
備注 1 重復收費 重復收取某一項目費用。
2 分解收費 將診療服務項目實施過程分解成多個環節逐個收費，或將診療項目內涵中已包含的內容，單獨計費。
3 超標準收費 超過規定的價格標準、數量標準進行收費，且超出部分納入醫保結算。
4 串換收費 不執行原藥品、診療項目、醫用耗材、器械或醫療服務設施的支付名稱及價格標準，或無收費標準的項目，但將其串換為醫保目錄內名稱和價格標準結算。
5 不實收費 納入醫保結算的收費項目與實際內容（或相關操作）不符。
6 虛佷結算 偽造、變造醫療文書、財務票
據憑證或結算數據等行為。
7 超醫保支付政策范圍 臨床范藥品、診療項目與服務設施使用，超出醫保目錄限制性支付范圍并納入醫保結算。
8 人證不符 刷卡結算數據所對應的待遇享受人非持卡人。
9 私自聯網 未經批準接入或轉接醫保結算網絡。
10 違反協議 未按醫保協議規定執行。
11 無指征檢查化驗 無疾病指征的情況下，向患者提供了不必要的檢查、化驗等服務。
12 無指征治療 與疾病無關，或無治療依據反復多次治療。
13 無指征住院 不符合住院指征收入院。
14 掛床住院 住院期間長時間不在床。
15 分解住院 將患者住院治療分解為二次及以上住院。
16 違規采購 違反相關制度規定采購藥品及耗材等。
17 資質不符 違反衛健、市場監督等部門相
關法規，且適規費用納入醫保結算。
18 誘導住院 未經批準減免醫保費用、虛假宣傳等方式吸引病人。
19 高套病種（病組）、規避入組 高套單病種（病組）診斷騙取基金，惡意規避單病種疾病入院。
20 藥品超限用范圍納入醫保 違反《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定，將不應納入醫保范圍的納入醫保。
21 濫用高值醫用耗材 明顯超出治療需要，濫用高值醫用耗材。
22 其他
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