<ol id="ebnk9"></ol> 
職業病危害現狀評價委托方提供材料清單 項 目 名 稱
委 托 單 位
合 同 編 號
評 價 類 別 現狀評價 提交資料時間
項目負責人
序號 委托單位提供資料名稱
1 委托書
2 立項文件復印件或營業執照復印件
3 可行性研究報告或初步設計資料
4 職業病危害控制效果評價報告書（或是環評報告、安評報告）
5 項目運行情況總結報告（或 企業簡介，包括企業名稱、成立時間、投產時間、設計規模及產品方案等）
6 生產過程所有使用到的原輔料用量及產品的 MSDS（供應商提供的化學物料表）
7 生產設備名稱、型號、數量及設置位置清單
8 廠區平面布置圖、地理位置區域圖等有關圖紙（電子版）
9 職業衛生現場檢測資料，如有可提供近三年檢測報告
10 防塵、防毒、防噪聲、防高溫、防工頻電場等防護設施和措施臺賬
11 個人防護用品配置及發放臺賬
12 勞動者職業健康檢查匯總報告及每個崗位個人體檢報告復印件
13 職業禁忌證、疑似職業病和職業病病人的診斷書及調崗文件復印件
14 職業衛生質量管理室組織機構、人員配備及職能
15 職業病防治規劃、實施方案及執行情況記錄
16 各項職業衛生管理制度復印件與操作規程及執行情況
17 職業病危害因素定期檢測制度復印件
18 職業病危害的告知情況，包括合同范本和告知書復印件
19 職業衛生培訓資料
20 職業健康監護制度復印件
21 職業病危害事故應急救援預案復印件、設施清單及演練記錄
22 職業病危害警示標識及中文警示說明的設置清單
23 職業病危害申報回執復印件
24 職業衛生檔案管理資料
25 職業病危害防治經費清單
26 崗位設置情況及各崗位人數、工作制度
委托單位（簽字）：
年
月
日 資料接收人（簽字）：
年
月
日 項目負責人（簽字）：
年
月
日
<ol id="ebnk9"></ol>