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AA 家庭經濟困難學生認定申請表（本科生專用）
學校：
院系：
專業：
班級：
學號：
基本情況 姓名
性別
出生年月
籍貫
身份證號碼
家庭人口
手機號碼
家庭通訊信息 詳細通訊地址
郵政編碼
家長手機號碼
家庭成員情況 姓名 年齡 與學生關系 工作（學習）單位 職業 年收入（元）
健康狀況
特殊群體類型 建檔立卡貧困家庭學生：
是
否；最低生活保障家庭學生：
是
否； 特困供養學生：
是
否；殘孤學生：
是
否；烈士子女：
是
否； 家庭經濟殘疾學生及殘疾人子女：
是
否。
影響家庭經濟狀況有關信息 家庭人均年收入
。
家庭遭受自然災害情況：
。家庭遭受突發意外事件
。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況
。
家 庭 成 員 失 業 情 況
。
家 庭 欠 款 情況
。
其他情況：
。
個人承諾 承諾內容：
學生本人（或監護人）簽字
注：1.本表用于家庭經濟困難學生認定，可復印。
2.學校、院系、專業、年級、班級、學號根據實際情況務必如實填寫。
3.承若內容需本人手工填寫“本人承諾以上所填寫資料真實，如有虛假，愿承擔相應責任。”
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