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遺屬生活困難補助申請表
職工姓名
性別
出生日期
單位
參加工作時間
去世 時間
現住址
補助對象 姓名 與死者關系 出生年月 職務 現住址 補助 金額
子女家庭成員及工資收入 姓名 與死者關系 年齡 人口 工資 單位 住址
居民委意見
遺屬困難補助對象
同志，無就業情況，其收入為
元/月，特此證明。
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年
月
日
街道審核意見
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年
月
日 單位意見
同意從
年
月起，為
發放遺屬困難補助。
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年
月
日 備注
注：收入含享受最低生活保障等，請注明詳情。
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