<ol id="ebnk9"></ol> 
【摘要】目的 觀察經皮擴張氣管切開術在危重患者的臨床療效。方法 41例患者采用經皮擴張氣管切開術，另36例采用傳統氣管切開術，比較經皮氣管切開術和傳統氣管切開術的手術時間、術中及術后出血量，以及從決定氣管切開到實施氣管切開的時間。結果 在危重患者中，經皮氣管切開術手術時間明顯縮短，術中及術后出血量明顯減少，差異有統計學意義 (P<0．001）。特別從決定氣管切開到實施氣管切開的時間，經皮氣管切開術比較傳統氣管切開術明顯縮短,差異有統計學意義 (P<0．001）。結論 經皮擴張氣管切開術具有簡單、快速、損傷小的特點，在ICU縮短從決定氣管切開到實施氣管切開的時間，避免延誤氣管切開時機，可提高內科ICU醫師氣道管理的主動性，可以作為ICU醫生標準治療技術。 【關鍵詞】經皮氣管切開術；危重患者；臨床應用
Clinical application of percutaneous tracheostomy in ICU
LI Jian-guo, GUO Zhi-qiang, LI Zhi-yun,et al.
Department of ICU, Huabei Oil Field General Hospital, Renqiu 062552, China
【Abstract】 Objective To summarize the application of percutaneous tracheostomy in intensive care unit (ICU). Methods A retro-spective study of 41 patients who had percutaneous tracheostomy by Portex equipment was undertaken in ICU. Results The procedure was successful in 41 patients. A decision of shorterduration was made by ICU doctors than by otolaryngologists, and the time for operation procedure is shorter than the traditional tracheotomy.Exudative hemorrhage is minor , without severe complications. Conclusion Percutaneous tracheostomy is more quick, safe and simple, with minor injury, which can be standard tracheotomy in ICU.
【Key words】Percutaneous tracheostomy; ICU; Clinical application
經皮氣管切開術（PT）具有簡單、快速、損傷小的特點，術中出血、皮下氣腫、氣胸等并發癥少。因此，患者病情危急需行氣管切開時，選擇快速的經皮氣管切開術技術很有必要。本院加強醫療科采用PDT技術對41例危重患者進行氣管切開，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料 本院自2007年1月至2008年6月期間我科共開展經皮氣管切開術共41例,其中男29例,女12例，APCHEⅡ評分(19．23±9．56)分, 平均(52．12±19．32)歲,氣管切開前均氣管插管，均為住院患者,神經外科腦出血患者15例,內科腦梗死患者11例,呼吸內科患者5例，多發傷呼吸衰竭7例，其他3例。同期常規氣管切開術(對照組，由?？漆t師完成)36例，平均(48．12±19．32)歲,其中男25例,女11例,APACHEⅡ評分(18．73±6．24)分,氣管切開前氣管插管者31例。兩組患者上述危重程度比較無明顯統計學差異。
1．2 材料 采用SIMS PoRex公司生產的經皮擴張氣管切開套裝， 7．5~8號氣囊氣管切開套裝。
1．3 手術方法 經皮氣管切開術由經過培訓的ICU醫生完成，采用Potex經皮穿刺氣管套裝，患者平臥，肩部墊起使頸過伸、頭后仰。根據氣管顯露情況在第1～4氣管軟骨環選擇一個顯露清晰的軟骨環間隙為穿刺部位，若已經行氣管插管者，此時退該氣管插管于其尖端位于穿刺部位以上(約距門齒16~18 cm)。用1％利多卡因局部麻醉后抽2％利多卡因2 ml帶穿刺針及負壓垂直進針，見突破感后回吸有大量氣泡涌出，反復確認針尖已達氣管內，推2％利多卡因2 ml行氣管表面麻醉，向下傾斜穿刺針約20°～30°，輕柔推入導絲套管，拔除穿刺針，置入導絲約20～25 cm。沿置入導絲橫形切開皮膚約1．5 cm，依序沿導絲擴張皮下組織及氣管前壁，置入擴張鉗，緩慢、鈍性、持續地逐層擴張皮膚至氣管壁諸層結構，直至可容納氣管切開導管的寬度，撤出擴張鉗，沿導絲置人氣管切開導管。確認氣管切導管位置正確后拔出導絲及經口或經鼻氣管導管。
1．4 統計學方法 實驗數據采用SPSS 10.0軟件包進行分析，計量資料采用x±s表示。兩組均數的比較采用t檢驗, 構成情況的比較采用χ2檢驗。
2 結果
2．1 兩組患者構成情況的比較采用χ2檢驗均無明顯統計學差異。
2．2 從決定氣管切開到實施手術的時間，手術所需時間、術中出血量、術后出血量的比較見表1。
2．3 由表1得知，在醫生已決定要進行氣管造瘺術的患者中，床旁PDT的患者從決定至實施該操作平均需2．4 h，接受外科開放式氣管切開術者平均會延遲11．6 h。操作時間范圍為10～18 min，較傳統氣管切開明顯縮短。術中出血最多小于10～20 ml。41例患者PDT氣管切開全部成功，順利完成手術，隨訪7～15 d無出血、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺等并發癥。對照組有2例出現皮下氣腫,自行吸收。
3 討論
3．1 傳統的氣管切開術具有創傷大、手術耗時長、術中患者耐受性差及并發癥多（如大出血、呼吸停止或窒息、氣胸和縱隔氣腫、心跳驟停等）等缺點[1～4]。如何提高氣管切開術的安全性，一直是人們探索的課題。
Sheldon等于1950年提出了經皮擴張氣管切開術，以后又經不斷改進，其中GWDF是PT技術中較成熟的一種，大大縮短了手術時間。國內較早使用經皮氣管切開術技術的有李文雄等[4]，以后多家醫院ICU和神經外科報道臨床使用情況，并有對經皮氣管切開術進行改良的報道[5-6]，他們采用自制的擴張器大大降低了操作成本。所有報道都證實PDT操作時間、患者缺氧時間較OT明顯縮短，筆者的觀察也證實這一點。
特別要提出的是:表1結果顯示在醫生已決定要進行氣管造瘺術的患者中，經皮氣管切開術較常規氣管切開術比較明顯縮短從決定氣管切開到實施手術的時間。主要原因是在ICU實施外科開放式氣管切開，較大的風險給術者帶來一定的心理壓力，造成決策和實施延遲，這種延遲給ICU醫師造成被動，影響患者呼吸道的管理和醫師與患者家屬交流。因此掌握PDT，縮短從決定氣管切開到實施氣管切開的時間可以提高ICU醫師氣道管理的主動性。
經皮氣管切開術（PDT）具有簡單、快速、損傷小的特點，一般ICU醫生及內科醫生經短期培訓即能獨立完成[7]；ICU具有較強的監護和氣道管理能力，可明顯降低經皮氣管切開術（PT）的相關風險，筆者認為PDT適合在ICU床邊操作。我科都為內科醫師，經半年培訓，目前已經全部掌握該技術。
3．2 關于的適應證和禁忌證 大多數學者認為與傳統的選擇性氣管切開術基本相同，有學者提出的絕對禁忌：緊急情況下建立人工氣道、嬰兒、臨床情況不穩定、預造瘺部位感染、需要高水平PEEP(>15 cm H2O)或高濃度吸氧(FiO2>0．7)等[8]。盡管PDT可在危急情況下成功放置，但不推薦用于緊急建立人工氣道。PDT不適用于嬰幼兒，因為他們的解剖部位不能確切定位，這類人群的氣管尚未發育完全，且易受壓迫，進針和擴張過程中也不易辨認氣管的前壁及后壁[9]。需要高水平PEEP及(或)需要高濃度吸氧的患者因不能耐受脫機，故也被列為禁忌。
目前已有報道將PDT急診危重患者[10-12]，認為PDT氣管切開時間短，患者術中發生缺氧時間更短，置管期間生命體征波動小[13]；還有學者認為經皮氣管切開術是氣管插管困難的最佳選擇之一[14]。本院41例患者大多數是外科醫師認為臨床情況相對不穩定，傳統氣管切開術難度大的情況下建議采用PDT技術，筆者體會對于傳統氣管切開術難以操作的病例如：肥胖患者、頸部粗短的患者[8]，在臨床情況相對不穩定時采用PDT更為合適[9]。而緊急建立氣道，未作嘗試。緊急建立氣道仍然以氣管插管為首選。
患者相對禁忌有，如氣管異位，對頸內動脈或靜脈畸形者，以及存在遮蔽正常解剖結構或限制擴張器插入的因素，如頸部有巨大腫塊、頸部外科手術史或過多的疤痕組織等，以上情況主要是氣管暴露不清或無法暴露，或者存在擴張困難而列為相對禁忌，但已有報道，對于頸部肥胖、喉癌術后瘢痕病例也能迅速建立人工氣道[2]，我科對術后瘢痕病例因存在擴張困難而列為禁忌，未作嘗試。
3．3 在ICU，大多數患者帶有經口或鼻氣管插管，穿刺針刺入原氣管導管中，也可造成導絲和氣管套管置入困難，此種情況可使手術時間大為延長，對患者損害較大。本組病例1例，導絲刺入原氣管導管，氣管套管置人困難。退出氣管套管和導絲，重新將原氣管導管后退到經皮氣管切開部位以上，再次置人導絲和氣管套管，最終成功，但患者SpO2最低下降至60％。因此帶有經口或鼻氣管插管的患者，應先確認將氣管導管后退到經皮氣管切開部位以上再行PDT。
行床旁PT時,未行氣管插管時應做好氣管插管的準備，如果PT不成功，應立即將氣管插管插入，已行氣管插管的則將插管繼續向深處送，通過穿刺的氣管段，然后再行PT或常規的氣管切開術，以保證患者安全。
3．4 由于經皮氣管切開術（PT）具有簡單、快速、損傷小，操作野小，在危重患者有重要的臨床應用價值。同時ICU具有較強的監護和氣道管理能力，大大降低經皮氣管切開術（PT）的相關風險，經皮氣管切開術（PT）可作為ICU醫生標準治療技術。
參考文獻
［1］ 王守森，王如密，張錫增，等.氣管切開術中意外的臨床反思.中國急救醫學，2002，22（1）：47-48.
［2］ 高福泉，顏衛峰，趙銘山,等.經皮擴張氣管切開術治療危重患者的臨床應用價值.山東醫藥，2006，46（10）：10 .
［3］ 李春雨，賈晉太.氣管切開技術微創化發展歷程.中華醫史雜志，2005，35（2）：111-113.
［4］ 李文雄，陳惠德， 王小文，等.經皮擴張氣管切開術在危重病人的應用.中國急救醫學， 2000，20（11）：661.
［5］ 張振平，霍拳良，劉宇,等.改良經皮氣管切開術的臨床應用.河南醫科大學學報, 2001，36（6）：725.
［6］ 陳愛武，李卉，許菲,等.改良式經皮擴張氣管切開術的臨床應用.四川醫學，2006，27 (9) ：930.
［7］ 楊玉敏，楊純英，金禮通,等.經皮擴張氣管切開術的臨床應用.臨床急診雜志，2004，5（3）：9.
［8］ Ernst A, Garland R, Zibrak J. Percutaneous tracheostomy. Bronchol, 1998, 5:247-250.
［9］ Mansharamani NG，Koziel H，Garland R, et al．Safety of bedside percutaneous dilatational tracheotomy in obese patients in the ICU. Chest,2000,117：l426-1429.
［10］ 符岱佳，陳彥，張勁松,等.經皮擴張氣管造口術在急診危重病人中的應用.中國廠礦醫學,2006,19（5）：404-405.
［11］ 劉英祥，何仁亮，李克樂,等.經皮擴張氣管切開術在急診急救中的應用研究.湘南學院學報(自然科學版)，2004，6（3）：14-16.
［12］ 張振平．院前急救中經皮擴張氣管切開術的應用價值．中國急救醫學，2004，24(1)：47.
［13］ 顏衛峰,商麗,徐玲芳,等.經皮擴張氣管切開術在綜合ICU的臨床應用價值.濱州醫學院學報,2005,28（4）：264.
［14］ 孫潔,凌斌,李冰沁,等.經皮氣管切開術的技巧及臨床應用.中國急救醫學,2006,26(3)：219.
<ol id="ebnk9"></ol>