妊娠期腎病綜合征1例

郭向紅，王 哲

（1.山東中醫藥大學，濟南 250014；
2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014）

妊娠期腎病綜合征是妊娠期高血壓的一種極為罕見的特殊類型[1]，其發病率為0.02%～0.31%[2]，是重度子癇前期病程進一步發展的特殊表現，其臨床表現為在妊娠期高血壓的基礎上，同時存在大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥和低蛋白血癥的腎病綜合征表現。2021年3月山東中醫藥大學收治妊娠期腎病綜合征1例，具體診治過程報道如下。

1.1 一般資料

患者，女，25歲，因“停經34+6周，發現血壓升高3個月余”于2021年3月9日入院?；颊呒韧陆浺幝?，3～4 d/30 d，月經量少，色暗紅，末次月經時間2020年7月8日，量色質及伴癥同前?；颊咦匀皇茉?，孕早中期產檢，收縮壓100～110 mmHg，舒張壓80～90 mmHg，其他檢查均未見明顯異常。1月5日查體發現血壓升高，最高為162/104 mmHg，雙下肢輕度水腫，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量為4.03 g，血生化檢查結果顯示：白蛋白33.8 g·L-1，尿酸450μmol·L-1，三酰甘油2.92 mmol·L-1，總膽固醇6.13 mmol·L-1，予鹽酸拉貝洛爾控制血壓。2月23日復診，血壓121/75 mmHg，尿蛋白（+），24 h尿蛋白定量為2.89 g，繼續口服鹽酸拉貝洛爾治療。3月9日復診，查體：血壓142/93 mmHg，雙下肢中度凹陷性水腫，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量為4.08 g；
血生化檢查結果顯示：白蛋白29.4 g·L-1，肌酐49μmol·L-1，尿酸424μmol·L-1，三酰甘油4.72 mmol·L-1，總膽固醇6.96 mmol·L-1，符合腎病綜合征診斷，門診以“妊娠合并腎病綜合征”收入院。既往體健，否認高血壓、腎臟疾病等急慢性疾病史。

1.2 查體及輔助檢查

查體：體溫36.8℃，呼吸18次/min，脈搏83次/min，血壓162/110 mmHg。一般情況良好，雙下肢中度凹陷性水腫，病理征未引出。

?？茩z查：腹膨隆，宮高28 cm，腹圍115 cm，胎心率136次/min。2021年3月9日凝血四項+D-二聚體檢查：血漿纖維蛋白原4.86 g·L-1，D-二聚體2.36μg·mL-1。

1.3 診療經過

患者入院后予以地塞米松注射液肌內注射促進胎肺成熟，腎病科會診，最終診斷：1）重度子癇前期；
2）腎病綜合征。建議：記錄出入量，應用白蛋白和利尿劑；
患者凝血指標升高，血液處于高凝狀態時予低分子肝素預防血栓形成?？紤]患者病程進展較快，繼續妊娠可能導致患者胎盤早剝，且易發生胎兒宮內窘迫等，危害母兒健康，故促胎肺成熟療程結束后于3月11日剖腹產下一男嬰，體質量1 960 g，阿普加評分1、5、10 min均為10分，因早產轉入新生兒監護室觀察。產婦予降壓、補充白蛋白、利尿和抗凝等治療，復查血壓135/87 mmHg，24 h尿蛋白定量2.56 g，血生化檢查結果顯示：白蛋白31.9 g·L-1，三酰甘油2.82 mmol·L-1，總膽固醇6.05 mmol·L-1，好轉出院。

研究[3]表明，妊娠期腎病綜合征發生前提是子癇前期對妊娠母體生理結構造成改變。但子癇前期發病機制尚未完全明確，目前以“兩階段學說”為其主流[4]。本例患者于20周后出現血壓升高、尿蛋白陽性等，符合子癇前期診斷，予降壓等治療控制良好后病情仍變化迅速。因腎臟與胎盤具有相同抗原，兩者發生反應形成免疫復合物沉積于腎小球等處，造成腎小球濾過膜損傷，致大量蛋白漏出，血漿膠體滲透壓降低，造成水腫及低蛋白血癥；
大量蛋白漏出還使肝臟代償性產生白蛋白及脂蛋白，脂蛋白積累造成高脂血癥，故其腎臟損傷表現較一般妊娠期高血壓嚴重且進展迅速。

大量蛋白尿漏出，血漿蛋白減少，通過胎盤輸送的營養物質減少，影響胎兒的生長發育，本病例中新生兒出生體質量低于同孕周新生兒最低下限，生長發育受限。妊娠母體血液處于高凝狀態，腎病綜合征可損傷血管內皮細胞，促進血小板及凝血因子激活，加重血液高凝，妊娠合并腎病綜合征患者更易罹患血栓[5]，本病例中，此患者纖維蛋白原、D-二聚體有所升高，提示血液處于高凝狀態，有發生血栓可能。高凝血狀態、低蛋白血癥及高脂血癥等可引起胎盤血流減少、形成胎盤粥樣硬化，導致胎盤灌注下降，發生胎兒宮內窘迫等，危害母兒健康[6]。研究[7]表明，妊娠期腎病綜合征造成胎兒早產、低體質量及新生兒窒息的概率增高，可造成母親胎盤早剝和產后出血等。本病例患者處理及時，對母兒影響較小。

妊娠期腎病綜合征多采用綜合治療方法，遵循高血壓與腎病綜合征同時治療的原則，常規使用降壓藥及鎮靜藥治療，必要時擴容及利尿治療。妊娠期腎病綜合征激素治療可抑制患者免疫反應，但有研究[8-9]表明，激素療法對胎兒的生長發育可能造成的并發癥難以預料，故蛋白支持療法效果更佳，蛋白支持療法不僅可治療低蛋白血癥，還可改善水腫、高脂血癥及胎兒生長發育，但需嚴格把控蛋白輸入量及輸入時間，每次補充蛋白間隔時間應＜48 h。低分子肝素是治療妊娠期腎病綜合征的常用藥物，不僅可緩解血液高凝狀態，預防血栓形成，還可保護腎功能，改善母兒結局[10]。本病例患者經上述治療后癥狀無明顯改善，在糖皮質激素促胎肺成熟后剖宮產終止妊娠，最終母兒結局良好。

妊娠合并腎病綜合征是一種在子癇前期基礎上發生的妊娠期特殊病癥，病情較重，對母兒危害較大。一旦發現，應在產科及腎病科醫師的指導下合理用藥，及早治療，多采用降壓解痙、擴容利尿、輸入白蛋白、低分子肝素抗凝治療等，在病情穩定的情況下應盡量延長孕周以減少母兒并發癥的發生。