腎臟孤立性纖維性腫瘤并發腎盂積水1,例報告及文獻復習

惠鵬祥, 楊 瀟, 王 旭, 張 明, 范海濤, 于匯康, 王寅春, 趙 群, 湯高文, 李然偉

（吉林大學第二醫院泌尿外科, 吉林 長春130041）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor, SFT）是一種少見的間葉組織來源的成纖維細胞腫瘤。KLEMPERER 等[1］最早報道了SFT。隨后STOUT 等[2］在1942 年 首 次 提 出 血 管 外 皮 瘤（hemangiopericytoma, HPC）的概念。隨著研究的不斷深入, 發現SFT 和HPC 在組織形態、免疫表型和生物學行為上均有重疊。世界衛生組織在2013 年將HPC 和SFT 統稱為SFT。SFT 可發生在身體的任何部位, 最常見的發病部位是胸部。雖然在國內外已經報告了約212 例腎臟SFT 和（或）HPC, 但腎臟SFT 并發腎盂積水的報道罕見, 其臨床表現和影像學表現與其他腎臟腫瘤相比缺乏特異性, 常通過體檢偶然發現腎臟占位性病變, 經術后病理組織學特征和免疫組織化學染色確診為腎臟SFT。手術切除是治療腎臟SFT 的首選方法。本研究探討1 例腎臟SFT 并發腎盂積水患者的臨床特點并復習相關文獻, 旨在提高臨床醫生對該疾病的認識。

1.1 一般資料患者, 男性, 30 歲, 因體檢發現左側腎腫物并發腎盂積水3 d, 于2021 年10 月13 日入院。無肉眼血尿、腰部疼痛和腹部腫塊等典型腎癌的臨床表現, 亦無發熱、高血壓、血沉增快、高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多癥、肝功能異常、消瘦、貧血、體質量減輕及惡病質等副腫瘤綜合征表現?；颊呓隗w質量無明顯變化, 既往體健, 否認家族遺傳病史和類似疾病史。體格檢查：身高175 cm, 體質量77 kg, 體質量指數（body mass index, BMI）為25.1 kg·m-2。?？撇轶w：雙腰曲線對稱, 雙腎未觸及, 雙側腎區無壓痛和叩擊痛, 雙側輸尿管走行區無壓痛, 膀胱區無隆起及壓痛, 陰莖及陰囊部未見明顯異常。其余各系統查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查超聲檢查結果顯示：在左側腎上腺區至腎門處探及1 個大小為9.6 cm×5.5 cm 的實性回聲, 邊界清楚, 左側腎盂積水, 集合系統光點分離2.2 cm。進一步行雙腎64 層螺旋CT 平掃+增強檢查顯示：左腎不規則腫塊影, 呈分葉狀, 邊界尚清, 密度欠均勻（圖1A）, 增強掃描見皮髓質期軟組織密度灶呈明顯強化, 與腎皮質強化程度相仿, 實質期軟組織強化程度低于腎實質, 低密度灶未見明顯強化（圖1B）, 腫瘤大小為11.0 cm×7.0 cm×7.3 cm, 左側腎盂腎盞擴張, 左腎占位性病變考慮左腎癌和透明細胞癌可能。入院后積極完善相關輔助檢查：胸部CT 顯示右肺中葉可見結節狀高密度影, 長徑約為4.5 mm；
血常規：白細胞總數為10.7×109L-1, 中性粒細胞計數為7.1×109L-1, 單核細胞計數為0.8×109L-1；

肌 酐：91 μmol L-1；
空 腹 血 糖：4.59 mmol·L-1；
尿 常 規正常；
其余檢查未見異常。

圖1 腎臟SFT 并發腎盂積水患者的CT 影像Fig. 1 CT images of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis

1.3 手術方法麻醉生效后, 常規留置F16 導尿管?；颊呷∑脚P位, 左側墊高。常規消毒并鋪巾。取上腹部正中“L”型切口, 上端至劍突下, 下端到臍至左側腋前線, 長約20 cm, 逐層切開, 打開腹膜, 向內推開小腸, 于結腸外側將結腸旁溝切開, 切斷脾腎韌帶, 顯露腎臟。將結腸向內推開。顯露腎蒂處, 分別游離出腎臟動靜脈, 雙重結扎腎臟動靜脈后切斷。于脂肪囊外仔細游離腎臟, 見腎臟與周圍組織、腹膜、脾及腰大肌粘連較重, 游離輸尿管, 將其結扎后切斷。將腎臟完整游離后切除。仔細檢查無活動性出血, 留置膠管引流1 枚。清點紗布和器械無誤, 按解剖層次關閉切口, 敷料覆蓋, 術終。手術過程順利, 出血量約為100 mL, 輸液1 500 mL。術終清點紗布和器械無誤?；颊邿o不良反應。完整切除的左腎和部分左側輸尿管組織行病理檢查。

1.4 病理檢查肉眼觀察大體標本：腫塊呈橢圓形, 腫物突向腎門區, 邊界尚清楚, 部分表面似有纖維性假包膜形成, 體積為8.0 cm×5.5 cm×5.0 cm, 質地較硬, 切面灰白灰紅, 質地細膩并富有彈性, 局部有囊性變, 未見壞死（圖2）。

圖2 左側腎臟腫瘤大體形態表現（Bar=1.0 cm）Fig. 2 General morphology of left renal tumor（Bar=1.0 cm）

鏡下檢查：細胞豐富區和細胞稀疏區交替進行（圖3A）, 梭形細胞呈無結構性排列, 胞質少, 核染色質均勻（圖3B）, 無明顯核異形性, 核分裂象約為1/10 HPF。細胞間富含膠原纖維, 間質薄壁血管呈鹿角狀分布, 周圍有梭形細胞圍繞（圖3C）。

圖3 HE 染色觀察腎臟SFT 并發腎盂積水患者腫瘤組織病理形態表現Fig. 3 Pathomorphology of tumor tissue of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis observed by HE staining

免疫組織化學染色檢查結果：信號轉導和轉錄激活因子6 （signal transducer and activator of transcription 6, STAT6）（+）（圖4A）、CD34（+）（圖4B）、Vimentin（+）、CD99（部分+）、Ki-67（陽性表達率為3%）（圖4C）、TFE3（部分+）、SDHB （+）、TLE1 （部分+）、細胞角蛋白（cytokeratin, CK）（AE1/AE3）（-）、EMA（-）、CD10（-）、PAX-8（-）、S-100（-）、CAIX（-）、HMB45（-）、CK7（-）。

圖4 腎臟SFT 并發腎盂積水患者腫瘤組織免疫組織化學染色結果（×100)Fig. 4 Results of immunohistochemical staining of tumor tissue of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis (×100)

結合形態學特征和免疫組織化學染色檢查結果支持腎臟SFT 診斷, 低危險, 腎門血管和腎周脂肪未見腫瘤, 輸尿管斷端未見腫瘤。術后患者恢復良好, 切口甲級愈合, 無并發癥出院。

1.5 隨訪資料2021 年12 月6 日患者于本院門診復查, 全腹CT 檢查未見局部復發和轉移的異常表現（圖5）。術后3 個月電話隨訪患者無不適癥狀, 一般狀態良好, 目前仍在密切隨訪中。

圖5 腎臟SFT 并發腎盂積水患者術后CT 影像Fig. 5 Postoperative CT image of patient with renal SFT complicated with hydronephrosis

SFT 是一種少見的間葉來源的成纖維細胞腫瘤, 患者發病年齡廣泛, 無明顯性別差異。SFT患者臨床癥狀與發病部位有關, 胸膜是最常見的發病部位, 多表現為咳嗽、胸痛和呼吸困難；
頭頸部、腦膜、中樞神經系統、脊索、眼眶、上呼吸道、縱隔、肺臟、肝臟、鼻腔、副鼻竇、大唾液腺、腮腺、甲狀腺、乳腺、胃腸道、腹膜后、盆腔、腎上腺、膀胱、前列腺、精索、睪丸和腎臟等胸膜外部位亦可發生SFT[3-4］。1996 年GELB 等[5］報道了首例腎臟SFT。腎臟SFT 可發生于腎包膜、腎實質和腎盂[6］。發生于腎臟者可出現肉眼血尿、腰部疼痛和腹部包塊等癥狀, 但很少有患者出現副腫瘤綜合征, 如肥厚性骨關節?。赡芘c血管內皮生長因子過度表達有關）和非胰島細胞腫瘤低血糖（可能與胰島素樣生長因子Ⅱ的過度產生有關）等[7］。趙 大 華 等[8］報 道1 例 因“乏 力、出 汗、心慌、氣短1 年, 以低血糖（血糖2.97 mmol·L-1）原因待查”而就診的腎惡性SFT。腎臟SFT 的影像學無特征性表現, 多數患者通過體檢在相應部位發現占位性病變, 且很難與其他腫瘤相鑒別, 確診主要依賴形態學和免疫組織化學染色檢查。該患者缺乏特異性臨床表現, 未見明顯陽性體征, 影像學無特征性表現, 僅表現為左腎占位性病變, 腫瘤壓迫導致腎盂積水。

SFT 組織結構復雜、細胞形態學多樣, 組織形態學特征性地表現為細胞豐富區和細胞稀疏區交替進行, 瘤細胞呈無結構性或無模式性生長, 細胞胞質少, 核染色質均勻, 無明顯異型性, 核分裂象少見。細胞間有粗細不等的膠原纖維, 常伴有玻璃樣變性。間質薄壁血管呈血竇樣、裂隙樣、樹枝狀或鹿角樣相互連接成網, 周圍有梭形腫瘤細胞圍繞, 形成血管外皮瘤樣結構[9］。免疫組織化學染色檢查結果顯示：細胞膜糖蛋白CD34 超過80%呈彌漫陽性表達, 但在分化差的區域CD34 陽性表達率降 低 甚 至 缺 失[10］；

B 淋 巴 細 胞 瘤2 （B-cell lymphoma-2, Bcl-2） 在細胞質彌漫陽性表達；
CD99 在 細 胞 膜 或 細 胞 質 呈 陽 性 表 達[11］；
CD34 陰性時, Bcl-2 和Vimentin 陽性表達有助于診斷。CD34、Bcl-2、CD99 和Vimentin 聯合可提高SFT診斷準確率[9］。另外, SFT 腫瘤細胞結蛋白（Desmin）、CK、EMA/Actin 和S-100 表達一般呈陰性, 但CD34、bcl-2 和CD99 均缺乏特異性, 可表達于多種腫瘤。近年研究[12］顯示：位于染色體12q13 區域編碼神經生長因子誘導基因A 結合蛋白2（nerve growth factor induce gene A binding protein 2, NAB2）、STAT6 基因的反復體細胞融合是SFT 發生發展的重要驅動因素, 并認為該融合基因是SFT 的特異性標志物。最常見的融合變異體NAB2ex4-STAT6ex2/3 多見于較年長的患者, 好發于胸膜和肺的SFT, 常表現為良性行為；
第2 種常見的融合變異NAB2ex6-STAT6ex16/17 常發生于較年輕人群, 多發生于深層軟組織, 具有侵襲性的表型和臨床行為[13］。NAB2-STAT6 融合基因導致STAT6 細胞核彌漫強陽性表達對于診斷SFT 和鑒別其他軟組織腫瘤具有高度靈敏度和特異度[14］。該患者臨床癥狀符合SFT 表現, 免疫組織化學染色 檢 查 結 果 為STAT6 （+） 和CD34 （+）、Vimentin（+）和CD99（部分+）, 因而確診為腎臟SFT。

腎臟SFT 與腎細胞癌、腎嗜酸細胞腺瘤、腎盂癌、腎錯構瘤、腎盂纖維上皮息肉、血管平滑肌脂肪瘤、纖維瘤、炎性肌纖維母細胞瘤（假瘤）、平滑肌瘤、良性纖維組織細胞瘤、良性外周神經鞘瘤（神經鞘瘤/神經纖維瘤）和腎臟混合上皮/間質瘤等腫瘤的臨床表現及影像學表現缺乏特異性；
其診斷和鑒別診斷主要依賴免疫組織化學染色中STAT6、CD34、Bcl-2、Vimentin 和CD99 的陽性表達結果。

腎臟SFT 并發腎盂積水患者的首選治療方法是手術切除。術后輔助序貫輪換采用靶向藥物對治療SFT 有一定療效, 而對靶向藥物抵抗的患者對化療有一定的反應性[7］。目前尚缺乏足夠證據證明放療的效果。

組織學表現與患者預后之間并不存在必然聯系。既往研究者[15］認為惡性行為相關的組織病理學特征包括細胞核密集的細胞增多、細胞多形性、核分裂象（＞4 個/10 HPF）、壞死、出血和高Ki-67 水平。但良性腫瘤發生復發和轉移提示組織學和預后之間并非必然相關。SASAKI 等[16］報道1 例腎臟良性SFT 術后8 年發生肝轉移和肺轉移。腎臟SFT 最常見的轉移部位是肺, 但有報道[17］顯示腎臟是腦膜SFT 的常見轉移部位。高達35%～45%的SFT 患者會發生轉移擴散, 隨著隨訪時間延長, 腫瘤發生轉移和復發可能性更大[18-19］。BALDI 等[20］研 究 顯 示：患 者5 年 無 轉 移率為74%, 10 年無轉移率低至19%。鑒于高轉移率 和 復 發 原 因, DEMICCO 等[21］在2017 年 建 立 包括年齡、腫瘤大小、核分裂象和壞死的模型用以預測轉移風險：年齡＜55歲為0 分, 年齡≥55 歲為1 分；
腫瘤直徑＜5 cm 為0 分, 5 cm≤腫瘤直徑＜10 cm 為1 分, 10 cm≤腫瘤直徑＜15 cm 為2 分, 腫瘤直徑≥15 cm 為3 分；
無核分裂象為0 分, 1≤核分裂象（個/10 HPF） ≤3 為1 分, 核分裂象（個/10 HPF）≥4 為2 分；
腫瘤壞死面積＜10%為0 分, 腫瘤壞死面積≥10%為1 分?？偡?年齡得分+腫瘤直徑得分+核分裂象得分+腫瘤壞死面積得分；
總分0～3 分為低風險組, 總分4～5 分為中風險組, 總分6～7 分為高風險組。根據此模型, 本例患者評分為2 分, 屬低風險組。為了研究影響局部復發和轉移的因素, SALAS 等[22］采用患者年齡、腫瘤部位、核分裂象和放療來預測個體的總生存率、局部復發和轉移情況, 發現60 歲以下的患者總生存率和預后良好, 核分裂象數高的患者總體預后較差；
而局部復發的影響因素包括臟器定位、放療和患者年齡；
另外單因素分析結果顯示：患者年齡、核分裂象和壞死是影響腫瘤轉移及復發的因素；
多因素分析結果顯示：核分裂數和腫瘤部位在腫瘤轉移和復發率比較差異有統計學意義?；赟ALAS 等[22］的研究, 該患者小于60 歲, 病變位于腎臟, 核分裂象約為1/10 HPF, 未行放療, 因此具有較低的轉移復發率, 但具有較高的局部復發率。由于SFT 組織學與腫瘤生物學行為的不完全一致性, 因此有必要對SFT 患者進行長期密切隨訪。

綜上所述, 腎臟SFT 并發腎盂積水的發病率較低, 臨床報道相對較少, 其臨床表現和影像學表現缺乏特異性, 當檢查發現腎臟占位性病變, 應考慮腎臟SFT 的可能。