正畸根尖區牙根外吸收的風險因素及其臨床處理建議的專家共識

李煌 武秀萍 黃蘭 徐曉梅 康娜 韓向龍 李宇 趙寧 江凌勇 謝賢聚 郭杰0 李志華 莫水學 劉楚峰 胡江天 施潔珺 曹猛 胡煒 曹陽 宋錦璘 湯旭娜 白丁

1.南京大學醫學院附屬口腔醫院正畸科，南京 210009；
2.山西醫科大學口腔醫院正畸科，太原 030001；
3.重慶醫科大學附屬口腔醫院正畸科，重慶 400016；
4.西南醫科大學附屬口腔醫院正畸科，瀘州 646000；
5.廣西醫科大學附屬口腔醫院正畸科，南寧 530021；
6.口腔疾病研究國家重點實驗室國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院正畸科，成都 610041；
7.上海交通大學附屬第九人民醫院口腔正畸科，上海 200011；
8.上海交通大學附屬第九人民醫院口腔顱頜面科，上海 200011；
9.首都醫科大學附屬北京口腔醫院正畸科，北京 100050；
10.山東大學口腔醫學院正畸科，濟南 250012；
11.南昌大學附屬口腔醫院正畸科，南昌 330006；
12.南方醫科大學口腔醫院廣東省口腔醫院正畸科，廣州 510280；
13.昆明醫科大學口腔醫學院正畸科，昆明 650504；
14.浙江大學醫學院附屬口腔醫院正畸科，杭州 310006；
15.空軍軍醫大學口腔醫學院正畸科，西安 710032；
16.北京大學口腔醫學院·口腔醫院正畸科，國家口腔醫學中心，國家口腔疾病臨床醫學研究中心，口腔生物材料和數字診療裝備國家工程研究中心，北京 100081；
17.中山大學光華口腔醫學院正畸科，廣州 510055；
18.南京大學醫學院附屬口腔醫院高級專家診療科，南京 210009

牙根吸收包括牙根外吸收和牙根內吸收，而正畸引起的牙根吸收一般是特指由不同壓力刺激導致的根尖區牙根外吸收（external apical root re‐sorption，EARR）。在正畸治療過程中，EARR是最為常見的風險之一，也是一直困擾口腔正畸醫生的棘手問題，難以預測，且不能完全避免[1-3]。EARR具有顯著的組織學和影像學特征，在組織學上正畸治療中90%的牙齒都會發生EARR；
在影像學上，正畸治療中48%～66%的牙齒會發生輕到中度的EARR（小于2 mm或小于牙根長度1/3的牙根吸收），而1%～5%的牙齒會發生重度EARR（大于4 mm或超過牙根長度1/3的牙根吸收）[2]。在不同的研究中，EARR的發生率存在差異[4]，這和EARR的評估標準及所采用的影像學手段相關。

目前，對于引起正畸EARR的具體病因和發病機制仍然不是十分清楚。正畸EARR是由于多種因素的相互作用而致，它們不僅受遺傳和環境的影響，同時也存在著很大的個體差異性。正畸EARR的風險因素一般可以分為患者相關因素和治療相關因素兩大類。本共識在查閱大量文獻的基礎上，由國內20余位口腔正畸及相關領域的專家討論，對正畸EARR的生物學基礎、影像學診斷、風險因素、預后等方面進行了總結，提出了對應的臨床建議，以期減少正畸臨床治療中EARR的發生風險。

EARR是牙骨質和牙本質喪失的病理過程。正畸引起的EARR是由牙齒移動所致的無菌性炎癥而致。受壓區域發生無菌性壞死，組織學大多表現為玻璃樣變（無細胞區）[5]。在正常的力學刺激下，牙周膜玻璃樣變區域會逐漸被清除，甚至消失；
但在過大的應力刺激下或異常狀況下，則會發生牙骨質和牙本質的破壞，根尖區的牙根最終發生外吸收。有研究[6]表明，對于牙根未發育完全、根尖孔未閉合的牙齒，由于血運較為豐富，EARR的風險較低；
但同時研究[6]報道根管治療的牙齒也不易發生EARR，其原因仍不清楚。

一旦去除正畸力后，絕大部分EARR都會停止。如果僅有表層的牙骨質吸收，多會發生牙骨質表面的新生，后期可以實現完全的修復重建；
如果是牙骨質和表層的牙本質都發生吸收，在后期也可由新生的牙骨質進行修復，修復后的牙根外形基本和原來形態一致；
但如果是根尖區所有硬組織都發生吸收，牙根長度便會變短，無法完全修復，此時則發生不可逆的EARR，其修復僅在牙骨質層發生。但目前牙骨質從吸收變為修復的過程及其相關的信號調控機制仍不清楚[7]。

臨床建議：當在正畸臨床發現EARR后，可以暫停正畸加力，從生物學上等待牙骨質的修復。對正畸前已存在EARR的牙齒，應避免重力，減少玻璃樣變的發生。輕度EARR能實現完全修復，中到重度的EARR無法完全修復。

正畸EARR可以通過傳統的X線技術（全景片或根尖片）、錐形束CT（cone beam computed to‐mography，CBCT）、掃描電鏡、組織病理切片等手段來進行診斷。CBCT可以提供牙根吸收的三維信息，而根尖片或全景片僅能提供二維信息，且可重復性差。然而CBCT存在花費高、放射劑量相對較高的問題，因此根尖片仍可用于牙根吸收的甄別和追蹤。組織切片法和掃描電鏡一般用于動物實驗。

文獻[7]表明，正畸治療前10%的牙齒就存在EARR，且大多數發生在中切牙。因此，正畸治療前有必要篩查已經出現的EARR。CBCT對于EARR的敏感性約為89%，而根尖片對于EARR的敏感率為68%，臨床存在大約20%的漏診率[8]，如單獨發生在唇側或腭側根尖區域的牙根外吸收。同時有研究[2,9]表明，正畸治療6～12個月時牙根吸收的程度和治療結束時牙根吸收的程度有一定相關性。

此外，利用一些生物標志物如白細胞介素1受體拮抗劑 （interlukin 1 receptor antagonist，IL-1ra）、牙本質涎磷蛋白以及牙本質磷蛋白來對EARR進行分子診斷也是學者們積極探索的方向[10-11]。由于目前在該領域的研究有限或者研究樣本少，因此上述標志物還沒有在臨床上廣泛用于正畸EARR的篩查和診斷。

臨床建議：在正畸治療前應拍攝全景片，必要時加拍CBCT或易感牙位的根尖片來診斷或篩查EARR的牙齒；
對于易感人群或牙位，建議正畸治療6～12個月后拍攝全景片或根尖片來判斷有無EARR的發生。生物標志物目前還未常規用于EARR的臨床篩查。

正畸EARR可發生于任何牙齒，最常發生于上頜切牙，其次為下頜切牙，在尖牙、前磨牙和磨牙也時有發生[2]。不論是活髓牙，還是經過根管治療的死髓牙，也不論年齡大小，均可能發生EARR。在根尖片上，正畸EARR一般可以分為輕（1～2度）、中（3度）、重度（4度）[4]。輕度（1～2度）：根尖區牙根輪廓不規則或牙根長度吸收小于2 mm；
中度（3度）：根尖區牙根長度吸收大于2 mm但小于牙根長度的1/3；
重度（4度）：根尖區牙根長度吸收大于4 mm或超過原有牙根長度的1/3（圖1）。

圖1 EARR分級Fig 1 EARR grade

隨著CBCT技術的發展，EARR在三維影像上也開始進行分級[12]，一般用釉牙骨質界到根尖的體積來代表EARR的吸收量。輕度EARR是指牙根體積減少小于原有體積的10%，中度EARR是指牙根體積減少在10%～20%，嚴重EARR是指牙根體積減少超過原有體積的20%。

引起正畸EARR的風險因素眾多，但沒有足夠的證據表明哪些因素是確切的致病因素。盡管目前尚沒有確認引起正畸EARR的獨立風險因素，但這些因素又客觀存在，相互作用。為了方便理解，學者們將這些因素主要分為兩大類，即患者相關因素和治療相關因素。

4.1 患者相關因素

患者相關因素包括以下內容。

1）遺傳因素：包括基因多態性、細胞因子和生長因子等，如白細胞介素1β（interleukin 1β）（+3954位點）的基因多態性和骨橋蛋白（osteopon‐tin，OPN）與EARR有關[13-14]。

2）全身系統因素：包括全身性疾?。ㄈ邕^敏性哮喘或過敏性皮炎等）、激素影響以及肥胖因子（如趨化素）過載等[15]，其原因可能與體內炎癥因子升高相關。

3）個體易感性：對于正畸患者，可以借鑒其父母、兄弟姐妹或者其他親屬正畸治療后牙根吸收的情況。

4）年齡和性別因素：盡管有研究認為年齡和性別與牙根吸收之間未發現結論性關聯，然而臨床觀察到成人及女性發生牙根吸收的比率要大于青少年及男性。

5）牙根的形態或狀態異常：對于牙根圓鈍、短小、形態異常以及有外傷史的牙齒，牙根吸收的發生率高。

6）牙的部位：前牙較后牙具有更高的牙根吸收風險，特別是上頜中切牙。

7）牙槽骨狀態及根骨關系：牙槽骨的密度、厚薄以及改建速率對牙根吸收的發生都有影響。根尖1/3牙槽骨更厚，缺乏彈性，較根中1/3更容易發生牙根吸收。牙槽骨菲薄的患者，牙齒移動的安全范圍降低，當牙齒觸碰到骨皮質時，也容易發生牙根吸收[16]。一些骨性結構也會造成正畸牙牙根吸收。切牙管位于中切牙的后方，前牙內收時上頜中切牙可能會與切牙管致密的骨皮質抵觸，從而發生牙根吸收[17]。上頜磨牙和前磨牙在正畸移動時也要注意與上頜竇的位置關系。當牙根與上頜竇壁發生抵觸時，也有牙根吸收的風險[18]。此外，當牙與硬度較高的組織如骨島接觸時，也易導致牙根吸收[19]。

臨床建議：正畸初診時病史收集應詳盡，以輔助判斷EARR發生的風險；
牙根形態或狀態異常的牙齒EARR發生的易感性高；
正畸治療前，建議用CBCT來評估牙根狀態和根骨關系，降低EARR風險；
上頜中切牙牙根吸收發生率高，尤其是成年女性患者應特別關注。鑒于EARR影響因素眾多，因此在正畸治療前，應提前告知患者治療中EARR的風險性。

4.2 治療相關因素

治療相關因素包括以下內容。

1）正畸力大小和類型（持續力或間歇力）：EARR隨著正畸力的增大而加重，且持續力也較間歇力更容易造成EARR。對于間歇力，只要有力的暫停，牙骨質就可以修復，這有利于減少EARR的發生[21]。

2）生物力學：方絲摩擦力大，矯治力大，更易產生EARR；
而圓絲摩擦力小，矯治力輕柔，EARR發生的可能性小[22]。彈性牽引的類型與EARR的發生無明顯相關性。

3）牙齒移動方式（傾斜或整體移動，壓低）：整體移動對牙根會產生壓力，可引起牙根的表面吸收；
傾斜移動壓力集中在根尖區，更容易引起根尖區牙根外吸收[23]。壓低移動容易出現EARR[24-26]，但一般在臨床可接受的范圍內。

4）牙齒移動距離：上頜切牙根尖的水平向和垂直向移動的安全距離目前仍不清楚，但當上頜切牙需要大量內收和壓低移動時，最易導致EARR[27]（圖2）。隨著微種植釘的應用，在更大限度提高患者美觀同時，也增加了EARR發生的風險。

圖2 1名27歲女性患者，嚴重骨性Ⅱ類錯畸形，采用種植釘進行大范圍內收，正畸治療36個月后上頜中切牙有重度牙根吸收，側切牙有中度牙根吸收。Fig 2 A 27-year-old female with severe skeletal ClassⅡmalocclusion was treated with mini implants to extensively retract the anterior teeth.After 36 months of orthodontic treatment,she had severe root resorption in the bilateral maxillary central incisors and moderate root re‐sorption in the lateral incisors

5）正畸療程長短：隨著正畸療程時間的增加，EARR的風險也會有一定程度的增加[28-29]。嚴重骨性畸形的正畸療程長，EARR的風險會增加。

臨床建議：過大的正畸力、過長的療程、超限的牙齒移動等都可能引起或加重EARR；
應提倡間歇力和輕力的使用。在正畸臨床上，合理的矯治目標設定能夠在一定程度上降低EARR的風險。無論是哪種類型的牙齒移動，當根尖區受到過大壓力時，就應該密切觀察EARR是否發生。嚴重頜骨畸形的掩飾性正畸治療牙齒移動范圍大，正畸療程長，會加重EARR發生的風險，應當建議行正頜手術。

4.3 其他治療相關因素

1）矯治器類型。上述對于EARR的絕大多數研究都是基于固定矯治器，而近年來透明隱形矯治器對于EARR的影響也引起了大家關注。對于透明隱形矯治器矯治牙齒移動范圍小的非拔牙患者，EARR的發生風險要顯著低于固定矯治器，這和透明矯治器間歇力的施力方式相關[30-33]。但對于透明隱形矯治器大范圍移動牙齒，如在拔牙病例中上頜前牙內收后引起的EARR，仍缺乏相關臨床研究。

2）牙周輔助正畸手術（peirodontally accelerated osteogenic orthodontics，PAOO）。PAOO是加速正畸牙移動常用的牙周手術，它通過牙槽骨局部的創傷，激活局部加速現象，被證實可以加速牙齒移動，擴大牙齒移動的安全范圍，縮短正畸療程，因此PAOO被認為可能會減少EARR的風險。但PAOO造成的牙槽骨局部的創傷又加劇了局部炎癥反應，造成破骨細胞的激活，因此也有學者認為其可能增加EARR風險。目前文獻[34-37]結論尚有矛盾，需要更多高質量的臨床研究來回答這一問題。

近年來，有學者[38]發現某些藥物，如萘丁美酮（用于治療急慢性關節炎）、阿侖膦酸鈉（用于治療骨質疏松）、布洛芬、生長激素、低劑量美洛昔康（非甾體類解熱鎮痛藥）、辛伐他?。ń笛幬铮┑榷季哂幸种苹驕p少EARR的作用；
在動物實驗中，異維A酸、白藜蘆醇可以減少大鼠牙移動過程中的EARR[39-40]。此外，還有文獻[41]報道，在受到重力矯治的個體中，氟化物對牙根具有保護作用。

臨床建議：上述這些藥物為EARR的治療提供了新思路，但仍需更多的研究證據。

對于正畸治療引起EARR的牙齒的預后，有研究[9]進行了10～25年的隨訪觀察，該研究發現正畸治療導致的EARR預后良好，能長期存在口腔，發揮正常功能。即使是重度EARR，牙齒的松動度仍然較小，且一般不會導致疼痛或敏感。這可能是因為正畸EARR是無菌性炎癥導致，一旦正畸停止加力后，EARR會停止，且牙根會發生牙骨質的少許修復，這和牙周炎失牙的原理完全不同。但需要注意的是，對于發生EARR且根長小于10 mm的牙齒，牙齒松動度可能會隨著時間而增加，必要時可行松牙固定術。此外，正畸治療后發生EARR的牙齒應更加注意牙周健康維護，避免咬合創傷（如畸形舌側尖）以及外力撞擊。還有研究[42]表明，當正畸治療中發生EARR時，中斷治療3個月后EARR的牙齒和持續正畸治療的EARR的牙齒相比，EARR的量明顯減少。因此，暫停正畸加力，給予牙骨質修復的時間是非常有必要的。

臨床建議：輕到中度的EARR一般不影響牙體健康，只需定期隨訪，無需特殊處理；
重度EARR（尤其是牙根長度大于10 mm）的預后也較為肯定，可長期觀察。正畸治療中發生EARR后，建議暫停加力，休息3個月以利牙骨質修復。

牙根吸收在牙體牙髓病學上目前也并無統一分類，有學者根據吸收病因和刺激因素等進行分類，其中較為公認的是Andreasen分類[43]，主要包括牙根外表面修復相關性吸收和牙根外表面感染相關性吸收等。其中，牙根外表面修復相關性吸收就和臨床上不同刺激壓力導致的正畸EARR相對應。修復性相關吸收代表了牙周膜慢性損傷的愈合反應，與正畸治療壓力相關，其特征是當壓力已經停止時就會自發愈合，是修復相關EARR的典型特征。由于其病理本質主要與牙周損傷相關，牙齒沒有癥狀，牙髓通常有生命活力。因此對于牙髓具有活力的EARR患牙，僅需要消除創傷和/或壓力，不需進行牙髓治療或根尖手術。但是，當正畸力量過大影響根尖區血供，或其他伴隨原因引起牙髓壞死，出現感染相關的吸收，臨床診斷就需要更為慎重，要對牙髓活力進行明確的判斷，如確定牙髓出現不可逆炎癥，在消除創傷和/或壓力同時要進行牙髓治療。

正畸EARR雖然具有不可預測性和規避性，但如何將風險降到最低，讓患者獲益卻是正畸醫生不可推卸的責任?；诖?，由20余位口腔正畸及相關領域專家共同提出正畸EARR的臨床處理建議，制定出相應的處置流程（圖3）。

圖3 正畸EARR的處置流程圖Fig 3 The guideline for managing orthodontically induced EARR

1）正畸治療中發生的EARR應提前告知患者及其家屬，做到充分的知情同意。

2）制定正畸方案時，要充分了解相關影響因素，考慮根骨關系和牙齒移動的解剖限制；
在正畸治療前合理設計，在正畸治療過程中應注意輕力、間歇力的使用，避免根尖受力過大，盡量縮短療程，避免超限正畸治療。

3）正畸治療前應拍攝X線片對EARR進行篩查；
對于易感人群或牙位，建議拍攝CBCT，并在正畸治療6～12個月后再次拍攝X線片來判斷有無EARR的發生。

4）對于已發生正畸EARR的牙齒，應判斷EARR的嚴重程度。一般輕度的EARR無需特殊處理；
而對于中到重度的EARR，建議先暫停正畸治療，休息3個月以利牙骨質進行修復；
3個月后應進行繼續治療的風險評估。當繼續正畸治療時，建議每3～6個月拍攝X線片，觀察EARR牙齒的變化情況。必要時重新制定治療目標和計劃，遵循簡化治療的原則，對于已發生EARR牙齒要避免進行大范圍移動。

5）正畸EARR的牙齒大多屬于無菌性炎癥，預后良好。對于治療結束后輕度EARR的牙齒無需特殊處理，中到重度EARR的牙齒應繼續隨訪，注意牙周維護，定期監測牙齒的健康情況。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。