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文化和科技融合示范企業申請書
企業名稱（蓋章）：
企業法定代表人：
所在區、縣（市）：
填 報 日 期：
年
月
日
AA 市文化創意產業辦公室、AA 市科學技術委員會 二 O 一五年 編制
聲
明
本企業（單位）鄭重聲明：
1、本企業（單位）如實填寫試點申請表，并對填寫信息的真實性承擔法律責任。
2、為申請試點 AA 市文化和科技融合示范企業，本企業（單位）愿意按照相關規定提供所要求的申請材料。
企業負責人簽字（蓋章）
年
月
日
AA 市文化和科技融合示范企業申請表 企業名稱（蓋章）
法人代碼
稅務登記證
通信地址
企業法定代表人 姓名
手機
電話
傳真
聯系人 姓名
手機
電話
傳真
主要產品、服務 簡介（200 字內）
職工總數（人）
大專以上學歷科技人員數（人）
研發人員數（人）
近 3 年產品（服務）銷售收入（萬元）
第一年
近 3 年文創產品或為文創產業提供科技支撐的產品（服務）銷售收入（萬元）
第一年
第二年
第二年
第三年
第三年
近 3 年研究開發費用總額（萬元）
近 3 年獲得市級及以上文化、科技資助經費總額（萬元）
近 3 年擁有的自主知識產權 （專利、版權、著作權）
企 業 總
體 情 況 自 評 區、縣（市）文創、科技部門綜合審查意見
文創部門意見及公章 年
月
日
科技部門意見及公章 年
月
日
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