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勞 動 人 事 爭 議 仲 裁 申 請 書
?。ㄟm用于：公民一人申請，填寫原件一份，再復印二份）
申請人基本情況 姓
名
性別
民族
出生日期
年
月
日 原籍
現 住 址
聯系電話
確認有效的通訊地址
郵政編碼
被申請人基本情況 單位全稱
單位性質
住
所
聯系電話 （一般填人事行政部門電話）
法定代表人（姓名）
法定代表人職務
確認經營通訊地址
郵政編碼
注意事項：
1、申請書應用鋼筆、水筆、毛筆書寫或按格式提供打印文本；2、事實和理由部分空格不夠用的，可用A4紙張續加中頁；3、申請人副本份數，應按被申請人數提交；4、要求工傷待遇需提交工傷認定書和勞動能力鑒定結論；5、申請仲裁需提供《企業機讀檔案登記資料》或登記資料；6、申請人須在申請書上簽名確認。
請求事項：
?。ㄌ顚懱崾荆赫埱笫马棏鞔_，應簡明扼要地分點寫明。關于支付勞動報酬、工傷待遇等涉及金額的請求，應寫明確定的起止日期和金額。請求事項不明確的，依法不予受理。）
1、
2、
3、
4、
以上各項請求合計
元。
事實和理由：
?。ㄌ顚懱崾荆阂话惆ㄈ肼殨r間、工作崗位、月工資、勞動合同或聘用合同簽訂情況，爭議發生的主要原因、經過、處理過程，以及與請求相關的理由、相應證據以及法律依據等）
此致 惠州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人簽名：
二○
年
月
日
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