衛生監督協管巡查記錄表

　公共場所衛生監督協管巡查記錄表

　 被檢查人：

　 地址：

　郵編：

　 法定代表人/負責人：

　性別：

　職務：

　 電話：

　檢查機關：

　檢查時間：

　年

　月

　日

　時

　分 檢查地點：

　衛生監督協管員

　 、

　 出示執法證件、說明來意后，在該單位

　陪同下，對其進行現場檢查發現：

　1、持有效衛生許可證（有效期至

　年

　 月

　 日）

　□ 2、共有從業人員 名，其中未出示有效健康證和培訓證上崗證的

　 名，（

?。?。

　3、有健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員 □ 4、公共場所使用的消毒產品符合衛生標準和要求 □ 5、有專用清洗消毒間 □ 6、有清洗消毒設施 □ 7、消毒方法正確 □ 8、清洗、消毒程序正確 □ 9、有布草間、公共用品用具保潔設施 □

　10、公共用品用具數量配備符合要求 □ 11、公共用品用具一客一換一消毒，有清洗、消毒、更換登記 □ 12、供顧客使用化妝品符合國家衛生標準和要求 □

　以上記錄我看過，情況屬實。

　被檢查人（陪同人）簽名：

　 衛生監督協管員：

　監督證件號：

　年

　月

　日

　 備注：檢查情況符合內容的在□內打“√”，不符合的在□內打“╳”。

　公共場所衛生監督協管巡查意見書

　№：

　被監督人：

　法定代表人／負責人：

　地 址：

　針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

　1、及時辦理有效衛生許可證的申辦、變更、延續 □ 2、無有效健康證上崗從業的

　名工作人員必須立即停止從業活動，取得有效健康證明后方可上崗。

　□ 3、設置健全的衛生管理制度及專（兼）職衛生管理人員 □ 4、公共場所使用的消毒產品必須符合衛生標準和要求 □ 5、配備專用清洗消毒間 □ 6、配置清洗消毒設施 □ 7、消毒方法必須規范正確 □ 8、清洗、消毒程序必須正確 □ 9、必須設置布草間（柜）、公共用品用具保潔柜 □ 10、公共用品用具數量配備要達到顧客容量 3 倍量 □ 11、公共用品用具必須一客一換一消毒，有完整清洗、消毒、更換登記 □ 12、供顧客使用化妝品必須符合國家衛生標準和要求 □

　以上

　條整改意見，請你單位及時落實。

　 被監督人簽收：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　學校衛生監督協管巡查記錄表

　被監督人：

　法定代表人／負責人：

　地 址：

　聯系電話：

　 巡查中發現如下問題：

　□ 1、未成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。

　□ 2、未任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

　□ 3、未配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

　□ 4、未將傳染病防控工作納入年度工作計劃。

　□ 5、未將健康教育納入年度教學計劃。

　□ 6、無學校傳染病突發事件防控工作應急預案。

　□ 7、無傳染病疫情報告卡。

　□ 8、未建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

　□ 9、未建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

　□ 10、未建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

　□ 11、未使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。

　□ 12、未建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，未建立學生健康檔案。

　□ 13、未對新生入學預防接種證進行查驗，無查驗登記，對無證或漏種學生預防接種補證、補漏種無相關記錄。

　□ 14、未對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

　□ 15、未對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒，無消毒記錄。

　□ 16、無教室、宿舍通風和定期消毒制度，無記錄。

　□ 17、未建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。

　□ 18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構，未按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業人員未取得健康合格證明。

　□ 10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，未向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料，飲水機未定期安排專業人員進行消毒，做好消毒記錄。

　□ 20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前未由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器每天未清洗一次。

　□ 21、使用分質供水的學校、托幼機構，未將水加熱煮沸后供學生直接飲用。

　□ 未發現以上問題。

　 被監督人：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　學校衛生監督協管巡查意見書

　被監督人：

　法定代表人／負責人：

　地 址：

　監督意見：

　針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

　□ 1、成立以學校校長為第一責任人的學校傳染病防控管理機構或部門。

　□ 2、任命一名學校在編人員專門負責學校傳染病疫情報告工作。

　□ 3、配備專職或兼職傳染病防治管理人員或者衛生保健人員，專門負責本單位學校生晨檢、因病缺課等健康信息的收集、匯總與報告工作。

　□ 4、將傳染病防控工作納入年度工作計劃。

　□ 5、將健康教育納入年度教學計劃。

　□ 6、建立學校傳染病突發事件防控工作應急預案。

　□ 7、建立傳染病疫情報告卡。

　□ 8、建立健全傳染病疫情報告制度以及報告記錄。

　□ 9、建立學生晨檢制度和學生因病缺勤與病因追查登記制度和登記記錄。

　□ 10、建立學校傳染病病愈返校復課醫學證明查驗制度和記錄。

　□ 11、使用符合國家衛生標準和衛生規范的傳染病防治的消毒產品。

　□ 12、建立學生健康管理制度，每年對學生進行體驗，沒有建立學生健康檔案。

　□ 13、對新生入學預防接種證進行查驗，沒有查驗登記，沒有對無證或漏種學生要有預防接種補證、補漏種記錄。

　□ 14、對學生進行傳染病預防知識的宣傳。

　□ 15、對發生傳染病的學生班級、宿舍等相關環境進行及時消毒，做好消毒記錄。

　□ 16、建立教室、宿舍通風和定期消毒制度，并做好記錄。

　□ 17、建立健全的飲用水突發污染事故和水源性傳染病應急處理預案。

　□ 18、使用自備井水、二次供水、分質供水的學校、托幼機構，應按照國家規定取得衛生許可證，管供水從業人員應取得健康合格證明方可上崗。

　□ 10、使用桶裝飲用水的學校、托幼機構，應向廠家索取生產許可證復印件、產品質量檢驗報告等有關資料，飲水機應定期安排專業人員進行消毒，做好消毒記錄。

　□ 20、使用開水爐、開水器等向學生提供開水的學校、托幼機構，每學期使用前由專業人員進行有效的排污、清洗和消毒，儲存開水的容器應每天清洗一次。

　□ 21、使用分質供水的學校、托幼機構，必須將水加熱煮沸后供學生直接飲用。

　以上

　條整改意見，請你單位及時落實。

　 被監督人簽收：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　醫療衛生監督協管巡查記錄表

　被監督人：

　法定代表人／負責人：

　 地 址：

　 聯系電話：

　巡查中發現如下問題：

　□1. 未取得有效的《醫療機構執業許可證》擅自開展診療活動。

　□1.1 無《醫療機構執業許可證》。

　□1.2 《醫療機構執業許可證》超過有效期。

　□1.3 實際執業地點與許可的執業地點不一致。

　□2.

　未取得《醫師執業證書》從事診療活動。

　□3. 未取得《護士執業證書》從事護理活動。

　□4. 超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展 婦科診療活動。

　□5. 超出《醫療機構執業許可證》核準診療科目范圍開展 口腔科診療活動。

　□6. 未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》擅自開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

　□7. 從事器官移植或為器官移植提供場所。

　□ 未發現以上問題。

　被監督人：

　 衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　醫療衛生監督協管巡查意見書

　被監督人：

　 法定代表人／負責人：

　地 址：

　 針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

　□1. 立即停止診療活動。

　□2. 立即停止無證人員

　的執業活動。

　□3. 停止開展婦科診療活動。

　□4. 停止開展口腔科診療活動。

　□5. 停止開展人工終止妊娠等母嬰保健技術診療服務。

　□6. 停止從事器官移植或為器官移植提供場所。

　以上

　 條整改意見，請立即落實。

　 被監督人：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　生活飲用水衛生監督協管巡查記錄表

　 被監督人：

　 法定代表人／負責人

　地 址：

　水源類型：□地表水

　 □地下水 聯系電話：

　 供水人口（萬人）：

　 巡查中發現如下問題：

　□1、沒有建立生活飲用水衛生管理制度。

　□2、沒有水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

　□3、沒有索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

　□4、沒有在水源防護地帶設置固定的告示牌。

　□5、沒有配備水凈化設施、設備。

　□6、沒有配備消毒設備、設施。

　□7、直接從事供、管水人員沒有取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明。

　□8、沒有本年度水質檢測報告書。

　□ 未發現以上問題。

　 被監督人：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　 年 月 日

　生活飲用水衛生監督協管巡查意見書

　 被監督人：

　 法定代表人／負責人

　 地 址：

　 監督意見：

　針對你單位存在的問題，提出如下整改意見：

　□1、建立生活飲用水衛生管理制度。

　□2、建立水質污染事件報告制度和突發事件應急處理預案。

　□3、索取與生活飲用水接觸的輸、配水設備、水處理材料和防護材料等產品衛生許可批件、產品檢驗合格證明等相關資料。

　□4、在水源防護地帶設置固定的告示牌。

　□5、配備水凈化設施、設備。

　□6、配備消毒設備、設施。

　□7、直接從事供、管水人員取得有效的健康證明和衛生知識培訓合格證明后方可上崗。

　□8、每年通過有資質的檢驗機構對水質進行檢驗，并保存水質檢測報告書。

　以上

　條整改意見，請你單位及時落實。

　 被監督人：

　衛生監督協管員：

　年 月 日

　年 月 日